Общая хирургия
Шрифт:
9. Внутривенная анестезия и паранефральная блокада
Внутривенная анестезия. Наиболее часто этот вид обезболивания применяется в травматологии, поскольку она обеспечивает попадание анестезирующего вещества в сосуды, из которых оно распространяется на нервные стволы, и обезболивание всей конечности. Как правило, такая анестезия необходима при репозиции костных отломков при переломах, вправлении вывихов, первичной и вторичной хирургической обработке обширных ран. Особенностью этого метода является обособление кровообращения от системного кровотока для исключения поступления в него анестезирующего вещества и развития нежелательных системных эффектов. Для осуществления анестезии необходимо поднять конечность на несколько минут, для того чтобы максимально опорожнить сосуды конечности. После этого
Паранефральная блокада. При этом виде обезболивания раствор новокаина или другого анестетика вводится в околопочечную клетчатку, где распространяется и воздействует на нервные сплетения – почечное сплетение, солнечное сплетение, а также чревные нервы. В результате этого в области иннервации этих сплетений выключается болевая чувствительность.
Методика проведения обезболивания. Точкой, на которую необходимо ориентироваться при введении иглы с раствором новокаина или другого анестетика, является вершина угла, образованного с одной стороны длиннейшими мышцами спины, а с другой стороны – двенадцатым ребром. По биссектрисе этого угла, отступив на 1 см, находят точку. В этой точке (с одной или с обеих сторон) производят обезболивание кожи. Затем, предпосылая раствор новокаина, аккуратно и медленно продвигают иглу внутрь под прямым углом. Ощущение провала свидетельствует о попадании иглы в околопочечную клетчатку. Для того чтобы удостовериться, нужно потянуть поршень шприца на себя. Если при этом кровь в шприце не появляется, значит, игла находится в клетчатке, в этом случае вводят раствор новокаина. Если в шприце появляется кровь, это свидетельствует о попадании иглы в сосуд.
Противопоказания и меры предосторожности, как и в предыдущих случаях, связаны с возможностью развития передозировки препаратом и появления аллергической реакции на него.
10. Спинномозговая анестезия
Общие вопросы. Это один из наиболее эффективных методов проведения обезболивания. Механизм его действия связан с введением раствора анестетика в субарахноидальное пространство спинного мозга. При этом блокируются задние корешки спинного мозга и выключаются чувствительные и двигательные волокна ниже места обезболивания. С этим свойством субарахноидальной анестезии связана невозможность применения этого вида обезболивания при оперативных вмешательствах на органах, центры иннервации которых расположены выше центров, ин-нервирующих диафрагму. При этом выключение двигательных волокон приведет к параличу диафрагмы и остановке дыхания.
Для облегчения доступа пациент должен сесть или лечь на бок, максимально согнув спину и прижав голову к коленям. В таком положении расстояние между остистыми отростками позвонков наибольшее, это обеспечивает правильный доступ. Как правило, вкол иглы приводит к рефлекторному выпрямлению спины. Для того чтобы удержать пациента в положении согнутой спины, необходим помощник, удерживающий пациента в необходимом положении (иногда приходится прибегать к помощи нескольких человек).
Важна сосредоточенность, все помощники должны неукоснительно подчиняться указаниям врача, проводящего этот вид обезболивания. Поскольку смысл обезболивания заключается в проникновении иглы в субарахноидальное пространство, необходимо тщательнейшим образом соблюдать правила асептики и антисептики для исключения развития гнойно-воспалительных осложнений. Зона вкола иглы расположена на середине расстояния между остистыми отростками II и III или III и IV поясничных позвонков. Обычно на одном уровне с остистыми отростками IV поясничного позвонка находится линия, соединяющая передние верхние ости подвздошной кости. Кожу на месте предполагаемого введения иглы тщательно обрабатывают спиртом, затем ее обезболивают раствором новокаина, после чего вводят иглу строго по срединной линии тела между остистыми отростками. Производят вращательные движения, иглу вводят медленно, предпосылая раствор новокаина.
Ощущение провала иглы может свидетельствовать о нахождении в субарахноидальном пространстве. Для уточнения наблюдают за истекающей из иглы жидкостью, после удаления из нее мандрена. Если это прозрачная желтоватая жидкость, это, вероятнее всего, ликвор, значит, игла введена правильно и находится в субарахноидальном пространстве. Если из иглы выделяется кровь, значит, пункция произведена неверно, и иглу извлекают, после чего повторяют все манипуляции, вводя иглу между другими остистыми отростками. Перед обезболиванием в иглу забирают небольшое количество ликвора, он смешивается с раствором новокаина, после чего вводится в субарах-ноидальное пространство. Во избежание истечения ликвора место пункции герметично заклеивается пластырем.
11. Наркоз. Его компоненты и виды
Наркоз – это искусственно вызываемый глубокий сон с выключением сознания, анальгезией, угнетением рефлексов и миорелаксацией. Наркоз – это сложнейшая многокомпонентная процедура, которая включает в себя:
1) наркотический сон (вызывается препаратами для наркоза). Включает в себя:
а) выключение сознания – полную ретроградную амнезию (в памяти фиксируются события, которые происходили с больным во время наркоза);
б) уменьшение чувствительности (парестезию, ги-пестезию, анестезию);
в) собственно анальгезию;
2) нейровегетативную блокаду. Необходима для стабилизации реакций вегетативной нервной системы на оперативное вмешательство, поскольку вегета-тика не во многом поддается контролю со стороны ЦНС и не регулируется наркотизирующими препаратами. Поэтому данный компонент наркоза осуществляется путем использования периферических эффекторов вегетативной нервной системы – хо-линолитиков, адреноблокаторов, ганглиоблокато-ров;
3) миорелаксацию. Использование ее применимо только при эндотрахеальном наркозе с управляемым дыханием, но необходимо при операциях на желудочно-кишечном тракте и больших травматичных вмешательствах;
4) поддержание адекватного состояния жизненно важных функций: газообмена, кровообращения, нормального системного и органного кровотока. Следить за состоянием кровотока можно по величине артериального давления, а также (косвенно) по количеству мочи, выделяемой за час (дебит-час мочи). Он не должен быть ниже 50 мл/ч. Поддержание кровотока на адекватном уровне достигается разведением крови – гемодилюцией – путем постоянной внутривенной инфузии солевых растворов под контролем центрального венозного давления; 5) поддержание процессов метаболизма на должном уровне. Необходимо учитывать, сколько тепла теряет пациент во время операции, и проводить адекватное согревание или, наоборот, охлаждение пациента. Показания для проведения оперативного вмешательства под наркозом определяются тяжестью планируемого вмешательства и состояния больного. Чем тяжелее состояние пациента и обширнее вмешательство, тем больше показаний для проведения наркоза. Небольшие вмешательства при относительно удовлетворительном состоянии больного проводят под местным обезболиванием.
Классификация наркоза по пути введения наркотизирующего вещества в организм.
1. Ингаляционный (наркотическое вещество в парообразном виде подается в дыхательную систему пациента и диффундирует через альвеолы в кровь):
1) масочный;
2) эдотрахеальный.
2. Внутривенный.
3. Комбинированный (как правило, вводный наркоз внутривенно вводимым препаратом с последующим подключением ингаляционного наркоза).
12. Стадии эфирного наркоза
Первая стадия. Анальгезия (гипнотическая фаза, рауш-наркоз). Клинически эта стадия проявляется постепенным угнетением сознания больного, которое, однако, полностью в эту фазу не исчезает. Самое главное изменение в эту стадию касается болевой чувствительности, которая практически исчезает. Остальные виды чувствительности сохранены.
Вторая стадия. Стадия возбуждения. В эту стадию больной теряет сознание, но происходит усиление двигательной и вегетативной активности. Больной не отдает отчета в своих поступках.