Общая психопаталогия
Шрифт:
Итак, хотя мы предполагаем существование соматической основы для любых событий психической жизни — как нормальных, так и аномальных, — основа эта все еще не найдена. Непосредственную основу определенных событий психической жизни ни в коем случае не следует усматривать в известных мозговых процессах. На настоящей стадии развития нашего знания позволительно пренебречь непосредственной, хотя и все еще не выявленной соматической основой и говорить о воздействии известных мозговых процессов на психическую жизнь — по аналогии с тем, как мы говорим о воздействии нарушений обмена веществ, отравлений и т. п. Это придает смысл достаточно популярному суждению, согласно которому особая психическая предрасположенность личности обусловливает конкретный тип ее психической реакции на процесс развития мозговой болезни. Считалось (и до сих пор часто считается), что одна и та же соматическая болезнь или один и тот же мозговой процесс могут вызывать в одних случаях периодический психоз, тогда как в других случаях — деменцию. Данное мнение, по существу,
При многих психических расстройствах и психопатиях в мозгу не обнаруживается вообще ничего такого, что могло бы представлять собой непосредственную или хотя бы относительно отдаленную основу происходящих событий. И все же едва ли приходится сомневаться в том, что любое специфическое событие психической жизни должно детерминироваться чем-то столь же специфическим из области соматической жизни. Но эти соматические основания психопатии, истерии и, возможно, некоторых психозов, до сих пор относимых к разряду demen-tia praecox (шизофрении), могут мыслиться только как нечто аналогичное предполагаемым, гипотетически локализуемым в мозгу соматическим основаниям характерологических различий и различий в способностях; иначе говоря, мы, в лучшем случае, лишь в бесконечно далеком будущем сможем трактовать их как реальный объект исследований.
Изложенным здесь воззрениям противостоит другой взгляд, еще недавно весьма популярный, но в последнее время во многом утративший свое значение. Сущность этого взгляда может быть сформулирована в следующих словах: «душевные болезни — это болезни мозга» (Гризингер, Мейнерт, Вернике). Данная декларация догматична; но и простое отрицание ее также неизбежно будет содержать в себе элемент догматизма. Разъясним ситуацию еще раз. В некоторых случаях мы обнаруживаем такую связь между физическими и психическими изменениями, при которой события психической жизни могут с уверенностью рассматриваться как следствия. Далее, мы знаем, что, вообще говоря, любое психическое событие обязательно должно быть обусловлено некоторой соматической основой. «Призраков» не существует. Но нам не известно ни одно событие соматической жизни мозга, которое могло бы со всей отчетливостью рассматриваться как «оборотная сторона» столь же определенного болезненного события психической жизни. Нам известны только факторы, обусловливающие психическую жизнь; мы знаем частные причины конкретного события психической жизни, но не его причину как таковую. Соответственно, исходя из реальных возможностей и данных науки приведенную выше формулировку можно расценивать как потенциальную, хотя и весьма отдаленную перспективу исследования; но она отнюдь не указывает на реальный объект исследования. Любое обсуждение такого рода формулировок, любые попытки принципиального решения обозначенных в них проблем свидетельствуют о недостатке критического отношения к методологии. Такие формулировки исчезнут из области психиатрии достаточно скоро: ведь всякие философские спекуляции неизбежно «вымываются» из психопатологии по мере формирования у психопатологов философски зрелой системы взглядов.
С исторической точки зрения господство доктрины «душевные болезни — это болезни мозга» имело как форсирующие, так и тормозящие последствия. Оно способствовало развитию науки о мозге; в итоге любая современная психиатрическая лечебница имеет собственную анатомическую лабораторию. С другой стороны, оно мешало развитию исследований психопатологической направленности. Многие психиатры невольно поддались впечатлению, будто стоит нам обрести точное знание о мозге, как вслед за этим мы сразу же познаем психическую жизнь и ее расстройства. В итоге психопатологические исследования были объявлены ненаучными, а психопатологическое знание, добытое усилиями прежних поколений, во многом утратило свое значение. Ныне мы пришли к ситуации, при которой анатомия и психиатрия сосуществуют параллельно и независимо друг от друга.
Исходя из того, что причинно обусловленные события должны мыслиться как внесознательные, попытаемся разъяснить смысл некоторых общеупотребительных понятий.
1. Симптом. Внесознательный элемент, не доступный прямому восприятию, распознается через симптом. Любые явления психической и соматической жизни могут стать симптомами при условии, что мы будем рассматривать соответствующие им фундаментальные события с точки зрения причинности. Если в качестве внесознательного элемента выступает известный соматический процесс, психические явления суть симптомы этого процесса.
Симптомы — это такие явления, которые при каждом повторении распознаются как идентичные. На чем же основывается идентичность симптома? Для того чтобы дать обоснованный ответ на этот вопрос, следует иметь в виду учение о причинах в целом. Идентичность симптомов может основываться на идентичности экзогенных причин — таких, как яд или тип соматической болезни; она может основываться также на идентичной локализации разных болезненных процессов, воздействующих на определенный участок мозга, повреждающих, раздражающих, стимулирующих или парализующих его; далее, она может основываться на идентичной предрасположенности и т. п.
Рассматривая явления как симптомы в их причинной связи с фундаментальным событием, следует дифференцировать их по степени близости к конечной причине. Основные (первичные, осевые) симптомы отличаются от побочных (вторичных, периферических) симптомов. Аналогично, следует дифференцировать конечные причины симптомов, которые подразделяются на патогенетические (то есть, собственно говоря, генерирующие патологические явления) и патопластические (придающие явлениям соответствующую форму).
2. Органическое—функциональное. Внесознательные механизмы, мыслимые как средство причинного объяснения душевных переживаний, не могут быть прямо продемонстрированы на соматическом уровне. Мы, однако, обнаруживаем значительное число явлений, постижимых в чисто соматических терминах (то есть таких, как патологические мозговые процессы, интоксикация, органные изменения, которые, как предполагается, должны оказывать определенное воздействие на мозг) и при этом не выказывающих прямого параллелизма по отношению к событиям психической жизни; иными словами, речь должна идти не о непосредственных, а об отдаленных причинах этих событий. Психические изменения, которые могут быть приписаны соматически постижимым причинам подобного рода, обозначаются термином «органические». Современные методы либо позволяют нам обнаружить мозговые изменения при органических душевных болезнях, либо дают основание надеяться на то, что в обозримом будущем, исходя из других явлений соматического ряда, эти изменения так или иначе будут продемонстрированы. Термином «функциональные» мы обозначаем те психические изменения, для которых соматические причины не обнаруживаются и в связи с которыми пока не приходится говорить о потенциальных причинах из области соматического; предположение о существовании таких причин для функциональных изменений основывается на постулате общего характера, согласно которому без них не обходится никакое психическое расстройство.
Кроме того, оппозиция «органическое—функциональное» понимается в нескольких не связанных друг с другом смыслах. «Органическое» толкуется как морфологическое, анатомическое, проявляющееся на уровне соматических событий; «функциональное» толкуется как физиологическое, проявляющееся только в форме соматического события или действия, без морфологических изменений. Далее, под «органическим» подразумевается необратимый ход событий, неизлечимая болезнь, тогда как под «функциональным» — обратимое событие, излечимая болезнь.
Несомненно, оппозицию этих двух понятий нельзя считать абсолютной. Все, что начинается психогенно и проявляется функционально, может сделаться органическим. Органическое может проявиться в обратимом функциональном событии. Так или иначе, оппозиция «органическое—функциональное» всегда связывается с соматическими событиями.
(д) Против абсолютизации причинного знания
С точки зрения соматических и неврологических исследований, психические расстройства при известных мозговых процессах суть не что иное, как «симптомы». Поскольку на практике очень важно уметь распознавать соматические процессы, которые относительно хорошо поддаются терапии (а в будущем, вероятно, станут полностью излечимыми), многие специалисты принимают данную точку зрения как единственно разумную. Они полагают, что сумели уловить «суть» душевной болезни в соматической болезни. Для психиатра и психопатолога в одном лице подобная установка неприемлема. Такой специалист стремится познать не столько мозговые процессы, — которые и так уже исследуются неврологами и специалистами в области гистологии мозга, — сколько события психической жизни. С другой стороны, ему нужно знать, каких успехов уже удалось достичь в аспекте демонстрации отдельных причин этих событий психической жизни, каким образом отдельные комплексные психические расстройства возникают и развиваются на основе органического заболевания (мозгового процесса), каким образом можно диагностировать эти органические заболевания, каковы их первопричины. Понятно, что для врача особенно важно знать соматические факторы, служащие условием развития психического заболевания.
Наша потребность в установлении причинно-следственных связей глубочайшим образом удовлетворяется уже на уровне самых простых и необходимых закономерностей. Последние обещают привести к наиболее эффективным терапевтическим результатам, но только при условии, что соответствующие причинно-следственные связи будут предметом реального, эмпирического познания, а не просто теоретическими построениями, относящимися к гипотетическому спектру возможного. Стремясь выдвинуть спекуляции о причинно-следственных связях на передний план науки, мы рискуем нарушить весь ход эмпирического исследования разнообразных психических аномалий. Мир объективного знания — в котором далеко не все объяснимо в терминах причинно-следственных связей — покидается ради пустых абстракций. Впрочем, наша жажда познания находит особого рода удовлетворение и в сфере, далекой от спекуляции по поводу причинно-следственных отношений, а именно — в упорядоченном и углубленном видении феноменов и гештальтов наличного бытия души.