Общая психопаталогия
Шрифт:
Сторонников описательного подхода много среди представителей старой школы связанной с деятельностью лечебных заведений. Назовем хотя бы Дниерова (Dameiow. 1798—1866), Иессена (Jessen. 1793—1875). Це. иера (Zetler. 1804—1877). Самых блестящих результатов удалось добиться клиницисту Гри-зингеру (1817—1868). Его описания умелы и выразительны: но в его трактовке реальных проблем видна некоторая легковесность. Его достаточно простые и незамысловатые идеи не получают сколько-нибудь существенного развития. Представленные им картины характеризуются отчетливостью и полнотой, но не сопровождаются ясными точным анализом. Его основной инструмент — слова. и с их помощью он умеет сообщать своим наблюдениям живость: но, устанавливая связи, он не пользуется четко определенными понятиями. Наиболее выдающиеся представители школы Плленау — Шюле- и Крафт-Эбинг (который хотя и стал университетским преподавателем, но остаются верен стилю, принятому в лечебных заведениях). Стилистика работ Шюле отличается некоторой патетичностью, в основе которой —
3. Подходы с точки зрения соматики и психики. Истории психиатрической науки известна и другая пара взаимно противоположных теоретических установок. Чисто медицинской методологической установке, заинтересованной только в соматических данных, противостоит преимущественно психологический подход. Столетие назад на обоих полюсах господствовали догмы. Исследователи, находившиеся на медицинских позициях, развивали мифологические представления о зависимости психических явлений от воображаемых событий соматической жизни. Что касается психологического взгляда, то он был ограничен философскими и моралистическими соображениями. По мере своего развития оба подхода освободились от наносных теоретических и философских построений; ныне соматический и психический подходы сосуществуют на равных — так же, как описание и анализ.
Гейнрот (Heinroth)* разработал учение о психических расстройствах как о следствии «греха»; понятно, что это учение пронизано разного рода философски-метафизическими и теологическими предрассудками. Иделер очень многое психологически «понял» в бреде, но «понимание» его обычно носит вполне тривиальный характер; большую часть психических расстройств он рассматривал как «непомерно разросшиеся страсти», противопоставляя им меньшую часть — расстройства с соматической этиологией. Шпильман пытался осуществить психологический анализ душевных аномалий, основываясь на психологических воззрениях Гербарта; у него конструктивные элементы явно отступили на второй план. Наконец, Гaгeн был тонким психологом и обладают острым критическим умом: при решении отдельных проблем ему удалось добиться большого успеха, и многие его статьи до сих пор сохраняют свое основополагающее значение.
Мы не будем говорить здесь об устаревшем чисто соматическом подходе — при котором, например, меланхолия объясняется в терминах расстройства функции нервных узлов в брюшной полости. Среди психиатров Якоби был первым, кто сделают соматическую сферу предметом теоретически осмысленного исследования. С его точки зрения, при любом психическом расстройстве самое «главное» заключается в осязаемом мозговом процессе. Существование такого процесса предполагается для любого случая, а все события психической жизни, все формы помешательства, все характерологические типы и т. п. суть всего лишь его «симптомы». Психических аномалий в собственном смысле не существует. Можно говорить только о расстройствах деятельности мозга; о душевных же расстройствах мы что-то узнаем только тогда, когда нам удается выявить в них симптомы той или иной болезни мозга. Поскольку Якоби знал о мозге очень мало, он обращал повышенное внимание на все прочие соматические функции и преувеличенно оценивал степень их воздействия на психическую болезнь. Из более поздних исследователей убежденным сторонником соматической точки зрения был Мейнерт (1833—1892. Благодаря этому исследователю мы узнали много нового о строении головного мозга; но ему же мы обязаны фантастическими теориями о связи психологических симптомов с разрушением волокон, интенсивностью кровообращения в мозговых сосудах и т. п. Тем же путем последовал и Вернике. Его вымученные теоретические построения тяжелым грузом висят на его, в общем, блестящих психологических анализах. С течением времени стало ясно, что исследованиям по головному мозгу суждено развиваться по собственному, чисто эмпирическому пути. В настоящее время они несовместимы с теоретизированием подобного рода. Связь между известными мозговыми изменениями и известными психическими изменениями (учение о локализации) — это вопрос чисто эмпирического исследования в тех немногих областях, где такая постановка вопроса более или менее оправдана; но никакое учение о локализации не подходит на роль теоретической основы для научной психопатологии.
4. Вернике и Крепелин. Несколько десятилетий назад из-под пера Эм-минггауза (1845—1904) вышла впечатляющая работав в которой ему удалось привести к общему знаменателю множество различных направлений в психиатрической науке и обобщить массу установленных к тому времени фактов. Его «Общая психопатология» все еще остается самым ценным руководством по психиатрии вчерашнего дня. Труды Эмминггауза, Шюле и Крафт-Эбинга обозначили конец целой эпохи в развитии нашей науки. Не будет преувеличением сказать, что после их крупных, обобщающих работ среди ученых-психиатров воцарилось некоторое успокоение. Установленные категории оказались весьма удобны; под них удавалось так или иначе «подогнать» любые наблюдения.
Но это продолжалось недолго. Вскоре Вернике (1848—1905)» и Крепелин (1856—1926) положили начало новому этапу. Их первые шаги
натолкнулись на непонимание представителей традиционной психиатрии. Казалось, новые веяния — это не более чем отдельные формальные поправки, вносимые в то, что уже и так известно, но с добавлением некоторых заведомо неприемлемых положений. Сложилось достаточно устойчивое мнение, что все новое в этих веяниях ложно, а все верное — не ново. Творческий вклад, заключавшийся в более глубоком и связном понимании старого материала с новых точек зрения, казался простой реорганизацией хорошо известных представлений. Но со временем все встало на свои места. Ныне старые представления преподаются в той форме, которую они обрели в контексте обобщающих построений Вернике и Крепелина. Оба ученых добились настоящего признания. Крепелиновский учебник стал самой популярной из всех когда-либо написанных книг по психиатрии. Именно благодаря Крепелину теоретические воззрения в области психиатрии получили, наконец, твердую универсальную основу. К сожалению, деятельность Вернике была преждевременно прервана несчастным случаем. Этот выдающийся ум мог бы способствовать радикальному повышению общего уровня психиатрической дискуссии. В итоге Крепелин остался без равного себе оппонента. Объем его деятельности из года в год расширялся; в конце концов не осталось почти ни одной области психиатрии, в которую он не внес бы свой вклад.
Вернике — автор блестяще систематизированного труда, который в интеллектуальном отношении превосходит почти все, когда-либо сделанное в психиатрии. Правда, его истоки кроются в психологии ассоциаций и теории афазии (последнюю он существенно обогатил собственными открытиями и воссоздал в форме нового, всеобъемлющего учения). Но ему был свойствен собственный, оригинальный и глубокий аналитический взгляд; именно поэтому он сумел обогатить психопатологию некоторыми понятиями, которые ныне ни у кого не вызывают сомнений, — такими, например, как способность примечать (Merkfahig-keit), растерянность (беспомощность, Ratlosigkeit), объясняющий (ин-терпретативный) бред (Erklarungswahn), сверхценные идеи (uberwertige Ideen) и др. Кроме того, ему удалось отчетливо структурировать некоторые симптомокомплексы — например, пресбиофрению. Почти все, что он утверждал, было оригинально и стимулировало новые поиски, облекалось в четкую форму и провоцировало на полемику.
Крепелин энергично развивал идею нозологической единицы, обоснованную Кальбаумом; на какое-то время эта идея благодаря его усилиям получила всеобщее признание. Именно Крепелин стоял у истоков одного из наиболее плодотворных направлений в психиатрической науке — систематического исследования всей истории жизни душевнобольного. Он развил идеи своего учителя, основоположника экспериментальной психологии Вундта (1832—1920) и сделал их доступными для психопатологии. В частности, он заложил основы фармакопсихологии и разработал методику получения и анализа кривых работы. Мало сказать, что убеждения Крепелина основывались на предпочтительном внимании к соматической субстанции; он признавал ее единственно важной материей для медицины и в этом сходился с большинством врачей. Многие психологические проблемы поданы в его учебнике с подлинным блеском; и тем не менее остается впечатление, что это сделано, так сказать. против его воли. Сам он считают психологию паллиативом, который непременно утратит свое значение, когда эксперименты, микроскоп и пробирки позволят, наконец, прийти к объективным результатам.
5. Вклад независимых исследователей. Всеобъемлющие теоретические системы, возникшие в итоге многолетних упорных усилий, оставившие яркий след в истории психиатрии и принесшие своим авторам общественное признание, вызывают к себе широкий интерес и в то же время порождают среди специалистов известный разброд. Эти системы нашли своих упорных и бескомпромиссных критиков в лице немногих выдающихся и независимых аутсайдеров, чей собственный вклад в науку также весьма значителен. В истории психиатрии нет гениев и очень мало по-настоящему выдающихся личностей; на этом фоне выделяется по меньшей мере один человек, стоявший в стороне от официальной линии развития науки. Это Мебиус (1853—1907)— ученый милостью Божьей, с широким кругозором и богатым опытом по части неврологии, тонкий наблюдатель, ярко выраженный сторонник психологического подхода. Он обогатил типологию психических расстройств (в частности, именно ему мы обязаны открытием akinesia algera), внес вклад в развитие учения о вырождении и создают патографию. Но прежде всего он был честным, принципиальным и влиятельным критиком. Он боролся против «мозговой мифологии» и ложной научной «точности»; он всячески стремился к наглядному и конкретному и обладал безошибочным чутьем, позволявшим ему отделять главное от второстепенного. Впрочем, он не был глубоким мыслителем; его отличала самоуверенность врача-реалиста, придающего своим субъективным и ограниченным оценкам значимость объективных научных положений. Это проявилось, в частности, в его патографии Ницше.
6. Немецкая и французская психиатрия. До сих пор мы говорили только о немецкой психиатрии. Из других научных традиций наиболее известна у нас французская. Мы лучше уясним себе различие между этими двумя школами, если вернемся к противопоставлению описательной и аналитической тенденций. От представителя описательного направления требуются прежде всего интуиция, воображение, артистизм. от аналитика же — проницательный и критический ум. Вероятно, этими психологическими предпосылками можно объяснить то, что французам присуща большая тонкость описаний, тогда как немцев отличает большая глубина анализа. Именно благодаря французскому влиянию описательная психиатрия получила в Германии столь широкое распространение. Ее основы были заложены Эскиролем, чей вклад следует признать поистине образцовым. Описания наших психиатров, от Гризингера до Крафт-Эбинга и даже Крепелина, непосредственно или опосредованно восходят к тому, что было осуществлено этим французским ученым. Морель (1809—1872) и Маньян (1835—1909) сумели — пусть не столько на уровне понятий, сколько интуитивно, — уловить значение наследственности и дегенерации; им удалось различить типы психических расстройств, обусловленных дегенерацией, и на этой основе прийти к фундаментальному различению эндогенных и экзогенных психозов. В дальнейшем французская психиатрия сыграла значительную роль в развитии психопатологии неврозов (истерии, психастении, неврастении). Самый блестящий ее представитель —Жане (1859—1947).