Общая психопаталогия
Шрифт:
Следует различать: расстройства речевой артикуляции, афазии, психотические расстройства речевой деятельности.
(а) Расстройства речевой артикуляции
Речевая деятельность — это, в частности, координированный процесс движения мышц. Расстройства, затрагивающие данный аспект, обозначаются термином «расстройства артикуляции»- в противоположность расстройствам, затрагивающим собственно речевые центры, которые управляют движением мышц. Расстройства артикуляции доступны пониманию с чисто неврологических позиций и возможны в отсутствие каких бы то ни было психических расстройств. Произносимые слова искажаются вследствие паралича отдельных мышц или какого-то нарушения иннервации (при отсутствии непосредственно наблюдаемых расстройств артикуляции их удается выявить, заставляя больного повторять разного рода труднопроизносимые словосочетания). Примеры расстройства
(б) Афазии
Утрата способности говорить может возникнуть из-за апоплексического удара, повреждения или опухоли мозга. В прежние времена больных афазией часто считали утратившими разум: легко заметить, однако что в ответ на обращенные к ним слова они выказывают явное желание говорить. Они пытаются что-то сказать и мучаются от невозможности это сделать. Все их поведение свидетельствует о том, что их личность не изменена. Другие больные говорят, но не могут понять чужую речь. Выдающимся вкладом в науку стало открытие, что в подобном случае мы имеем дело с расстройством речевой деятельности, то есть с определенным расстройством двигательного аппарата, а не с разрушением личности или умственных способностей (хотя такие расстройства едва ли могут выступать без сопровождения в виде достаточно серьезных изменений общего состояния). Другое крупное открытие состояло в том. что у правшей симптомы данного рода обусловлены повреждением левой нижней лобной извилины или височной области. Такие речевые расстройства отличаются чрезвычайным многообразием, которое легко порождает путаницу. Вернике попытался упорядочить все это многообразие в рамках своей фундаментальной системы психологии речевой деятельности. Речевая деятельность была подразделена им на говорение и понимание, повторение чужой речи и спонтанную собственную речь, называние, чтение, письмо и т. п. Затем каждому из этих элементов было приписано определенное место в коре левой лобной доли; в результате все перечисленные психологические структуры оказались прочно привязанными к структурам мозга. Отсюда возникло так называемое классическое учение об афазии.
Согласно этой теории, афазии аналогичны агнозиям и апраксиям, но связаны с речью. Больные слышат, но не понимают (сенсорная афазия). Существует различие между пониманием звуковой стороны слов и пониманием смысла слова. Есть и такие больные, которые могут приводить в движение все свои речевые мышцы и использовать их для целей иных, нежели речевая деятельность, но не могут произносить слова (моторная афазия). Существует также различие между неспособностью произносить слова и неспособностью находить нужные слова (анестетическая афазия). В первом случае больной не может повторять слова, тогда как во втором — может. Сенсорная афазия зависит преимущественно от повреждения височной доли. моторная афазия — от поражения задней части третьей лобной извилины. В обоих случаях для «правшей» это левая сторона.
Психические процессы при говорении следует отличать от аналогичных процессов при понимании. В применении к пониманию различаются: (1) простое слышание шума — такого, как кашель или какой-либо нечленораздельный звук: (2) слышание звучания слов без их понимания — как бывает при восприятии речи на непонятном нам языке или при восприятии записанного текста, который мы. возможно, в состоянии прочесть, но не в состоянии понять, или при восприятии ряда слов, который мы можем выучить наизусть, но который так и останется для нас бессмысленным, (3) понимание смысла слов и предложений.
Разработанная Липманом и приведенная ниже с небольшими модификациями схема представляет собой опыт обзора различных афазий. В результате анализа последних удается установить различие между отдельными явлениями психического порядка (на диаграмме они показаны как светлые кружки) и психическими связями (точечные или пунктирные линии), с одной стороны, и непсихическими составляющими, анатомически связанными с соответствующими участками коры головного мозга (черные кружки), и анатомическими волоконными путями (сплошные линии) — с другой стороны. В терминах приведенной диаграммы линии связи (левая восходящая сенсорная и правая нисходящая моторная) могут быть охарактеризованы как разорванные, а круги — как то ли разрушенные, то ли блокированные. На основании этого мы можем построить типологию афазии, отражающую все ее многообразие:
1. Анатомические составляющие
а — акустическая (слуховая) проекционная область коры головного мозга.
м — моторная (двигательная) проекционная область коры головного мозга
о — оптическая (зрительная) проекционная область коры головного мозга
гр — «графическая» («письменная») часть моторной проекционной области коры головного мозга (то есть тот участок, который ответственен за иннервацию руки)
2. Психологические составляющие
А — акустические составляющие (образ звучащего слова)
M — моторно-речевые составляющие
О — оптические составляющие Гр — графически-моторные составляющие
К — понимание смысла слов («концептуальные» составляющие)
Обнаруживаемые в процессе тестирования способности («функции») больных афазией могут быть поняты только при условии целостности следующих путей:
Спонтанная речь: К-А-M-м-язык
А
/ \
Спонтанное письмо: К- О-Гр-рука
\ /
М
Понимание звуковой речи: ухо-А- К
А-К
/
Понимание записанной речи: глаз-О
\
М
Повторение: ухо-А-M- язык
Копирование написанного: глаз-О- Гр-рука
М
/ \
Письмо под диктовку: ухо- А- О- Гр- рука
Чтение вслух: глаз-О-А- M-язык
Повреждения вниз от компонентов гр и м ответственны не за афазию, а за расстройства артикуляции (такие, как дизартрия, анартрия). Повреждения вверх от а и о ответственны за полную и частичную глухоту и слепоту.
Таким образом, среди всего многообразия афазий можно выделить следующие основные типы.
Чисто моторная афазия -, компонент разрушен или блокирован. Понимание звуковой и письменной речи сохранено: то же относится и к письму. Но спонтанная речь. способность повторять чужую речь и читать вслух нарушены. Данный тип встречается редко: более распространена полная моторная афазия. В силу включенности компонента в сочетании О-М во все функции, требующие неповрежденной связи между О и К, чтение и письмо здесь оказываются нарушенными, тогда как способность копировать письменную речь (без М) сохраняется. Такие больные выказывают немногословность, переходящую во вспышки темперамента: они пытаются говорить, но быстро прерывают свою речь.
Чисто сенсорная афазия: компонент разрушен или блокирован. Спонтанная речь сохранена, но понимание речи, способность повторять чужую речь и т. д. — нарушены. Данная форма встречается относительно редко: более обычна полная сенсорная афазия. В норме спонтанная речь требует неповрежденной связи, проходящей через компонент А отсюда — расстройство спонтанной речи не в форме словесной немоты, как при моторной афазии, а в форме так называемой парафазии. Последняя состоит в искажении слов, зашедшем настолько далеко, что смысл произносимого ряда слогов становится совершенно непонятен для слушающего. Это происходит вследствие невозможности задействовать компонент А (образ звучащего слова) обычным образом — при том. что одновременно благодаря ассоциациям (например, звуковым ассоциациям) возникают «свободно парящие» образы звучащего слова (см.: Mehringer und Mayer), порождающие многочисленные искажения произношения, перестановки и предвосхищения отдельных слогов и т. п. Такие больные парафазически болтливы. цх речь изобилует неологизмами. Когда они теряют над собой контроль, они кажутся одержимыми манией. Обнаружив, что их не понимают, они выказывают удивление и возмущение.