Основы диагностики психических расстройств
Шрифт:
Аментивная речевая спутанность (Случевский И. Ф., 1953). Легкие формы этой спутанности под именем астенической атаксии, адинамической, первичной ассоциативной атаксии описывал В.П. Осипов (1923). Характерными признаками аментивной речевой спутанности являются симптомы нарушения осмышления, то есть нарушения способности понимать и устанавливать связи между предметами и явлениями окружающего мира. При этом речь состоит из воспроизведения отрывочных, не имеющих межу собой какой-либо связи эпизодов прошлого, констатирующего, а не анализирующего характера. Эти эпизоды сочетаются с отражением наличных раздражителей, которые также констатируются без учета их значимости. В мышлении получает отражение несущественная сторона событий. При этом затрудняется или отсутствует способность установления их иерархической ценности. Обнаруживается аллопсихическая, реже — аутопсихическая дезориентировка. Типичны растерянность, мимика недоумения.
Хореатическая речевая спутанность (Случевский И. Ф., 1953) — представляет собой спонтанное психомоторное возбуждение, при котором речевая продукция не несет никакой смысловой нагрузки и представляет собой беспорядочный набор обрывков фраз, отдельных слов, междометий, звуков. Нередко речевое возбуждение носит ундулирующий характер: тихое бормотание постепенно усиливается, достигая уровня выкрикивания, затем постепенно затихает и всё повторяется вновь. Пример хореатической спутанности: «Раздели… Ничего… Такие же… Ду-ду-ду… зажали, пережали, распределили… Иван не пришел… Ток-ток… В кошельке… Колбаса…ага-ага…». Многими авторами этот вариант также, как и аментивная речевая спутанность, включается в понятие инкогеренции (бессвязности) мышления.
Атактическая речевая спутанность (Случевский И. Ф., 1953), «атактическое мышление» (Останков П. А., 1927), «атимическая ассоциативная атаксия» (Осипов В. П., 1923). Особенностями атактической речевой спутанности являются нарушение последовательности мыслительного процесса, появление неконтролируемого потока мыслей (ментизма), обрыва мыслей, закупорки, соскальзываний, разрыхления ассоциаций, противоречивых суждений, смысловых несоответствий, «разъезжания» мыслей, сгущений, подмены, патологической символизации, эмбололалии, неологизмов. Типичным является относительная сохранность грамматического строя предложений и нарушение смыслового содержания речи, проявляющегося в ассоциативной атаксии — сочетании несочетаемого и разъединением неразъединимого. Пример атактической речевой спутанности: «В возрасте двенадцати копеек я приобрел великую славу неизвестности…»
Выраженность атактических расстройств может достигать такой степени, когда речь больного перестает быть средством коммуникации и представляет собой диссоциированный набор патологической вербальной продукции (соскальзываний, словесных эмболов, смещений, неологизмов, атактических замыканий и др.). Такое расстройство устной речи получило название шизофазия (Крепелин Э., 1913), а в письменной речи — шизография (Леви-Валенси Дж., 1931). Для нее присущи многословность, аграмматичность речи, наличие наряду с неологизмами, своеобразных деформаций слов («парафазии» Танци, «дисфазии» Сегла, «дисфазии» и «дисфразии» Краффт-Эбинга), не нарушающих грубо смысла высказываний. Характерны невозможность повторения высказанных формулировок, наличие определенной тематики и направленности высказываний, непостоянство речевых расстройств, резкое противоречие между выраженным расстройством ассоциативной продукции и относительной сохранностью поведения больного. В некоторых случаях имеет место эмоциональная насыщенность высказываний с относительной сохранностью мимики и пантомимики. Шизофазия может быть в виде монолога и в форме мимо-ответов, бессмысленными или неполностью лишенными смысла, но не связанными по содержанию с задаваемыми вопросами. В отличие от сенсорной афазии при шизофазии понимание речи не нарушено. Пример шизофазии: из заявления больной К., в котором излагается просьба о выписке — «Требую и прошу еще раз официально отчислить — выписать от, из больницы меня русскую гр-ку К-ву О. А., так как сделали больной (еще конец) отравлением, как сообщила раньше, русские в таких условиях лошадь не уживают долго, примите меры к выходу — уход в каком бы то ни было состоянии нездоровья и выдано мне белье сегодняшний день…» (Первомайский Б. Я., 1967). Атактическая речевая спутанность и шизофазия наблюдаются при шизофрении, реже — при реактивных психозах у шизотимиков, при ревматических и эпилептических психозах.
Психогенная речевая спутанность, «монотематическая инкогерентность», «аффективно обусловленная бессвязность речи» (Палладина О. М., 1961) — характеризуется некоторым ускорением темпа речи, основу которой составляют отдельные слова, обрывки фраз, отражающие психотравмирующую ситуацию, обиду, негодование, опасение за свою судьбу. Грамматическая структура речи относительно сохранна. Речевая продукция эмоционально насыщенная. Пример психогенной речевой спутанности: «…За что?… За что?… За что?… тюрьма, сатана… Господи!.. За что!.. Я скажу… Угу-у-у-у-у…а-а-а-ох… (воет)…ы-ы-ых…ага… отравите меня! (рыдает)…убьете!..Ах вот оно что?… Убить хотите?..»
Содержание психогенной речевой спутанности идет в плане задаваемого вопроса. Вместе с тем больной в большинстве случаев дает явно нелепые ответы на самые простые вопросы. При этом он не замечает неточностей, противоречий в ответах. Наряду с нелепыми ответами могут иметь место отказные ответы, персеверации и эхолалия. Нередко мимоговорение сочетается с явлениями «мимодействия». Психогенная речевая спутанность наблюдается при реактивных психозах. Ее в ряде случаев приходится дифференцировать от симуляции, аментивной, маниакальной, атактической речевой спутанности и шизофазии. Основным отличием психогенной речевой спутанности от других видов речевой спутанности является отражение психотравмирующих переживаний в ее структуре. При дифференциальной диагностике полезно использовать методику ассоциативного эксперимента с введением в нее аффективных слов-раздражителей.
7.3. Нарушение мышления по структуре
Резонерское мышление (тангенциональное мышление) — абстрактно-расплывчатое мышление. Характеризуется витиеватостью, оторванностью от конкретной реальности, усложненностью речевых конструкций, употреблением редких, замысловатых слов, выражений, неологизмов, иногда высокопарностью. Представляет собой непродуктивное малосодержательное рассуждательство с преобладанием латентных, формальных, случайных ассоциаций, с вычурностью, расплывчатостью суждений и умозаключений. Выявление резонерства наиболее успешно достигается при обращении к личностно-оценочной позиции больного, при проверке способности больного к формулировке определений, анализу и сравнению понятий, пониманию пословиц, поговорок, при пересказе конкретных рассказов. Наблюдается резонерское мышление преимущественно в начальной стадии шизофрении, при шизоидной психопатии, при эпилепсии, легких формах дебильности.
«Философическая интоксикация» — психопатологический феномен, включающий пустопорожние мечтания, необычные схоластические философские построения, интенсивное, но непродуктивное увлечение эзотерическими, религиозными, метафизическими и парапсихологическими идеями. Близок к резонерскому мышлению и атактической речевой спутанности. Наблюдается «философическая интоксикация» чаще всего в манифестном периоде шизофрении, при шизоидной психопатии.
Аутистическое мышление (Блейлер Э., 1927). Характеризуется отрешенностью от реальной действительности за счет «инаковидения» окружающего, алогичности суждений и умозаключений, схоластичностью, своеобразным способом выражения мыслей, нечеткостью, рыхлостью, неопределенностью понятий, уходом в мир собственных часто пустых мечтаний. Нередко отмечается склонность к символике, отсутствие стремления к активной реализации и безразличие к воплощению в жизнь продуктов мышления. Выступает на фоне психического отчуждения с наличием ассоциативного процесса, лишенного информационно адекватных связей с действительностью. Аутистическое мышление наблюдается при шизофрении, у шизоидных и истерических психопатов. В качестве психологического аналога следует отметить возможность элементов аутистического (эгоцентрического) мышления при детском и юношеском фантазировании.
В ряде психических расстройств (патологическая символизация, некоторые варианты ритуальных образований, бред интерметаморфозы и др.) проявляется прологическое мышление. Ему присущи направленность на внешний мир, использование законов подобия и партицинации (сопричастности, контрактности) с отрицанием объективных связей между предметами и явлениями и привлечением для объяснения сверхъестественных, мистических сил. Прологическое мышление осуществляется часто по принципу: после этого, значит в следствие этого. Признается возможность воздействия на природу колдовских и магических приёмов, отчуждения собственных психических феноменов (сновидений и др.), пронизано элементами символики.
Патологическая символизация — символическое мышление — представляет собой незаконное использование конкретных образов, знаков, отдельных предметов в качестве обозначения определенных отвлеченных качеств, обобщений, событий, прогнозирования. При патологической символизации наблюдается использование различных сновидных механизмов (сгущение, символизация и др.), носящих архаический характер. В отличие от нормальной символики, при патологической символизации символы имеют самодовлеющее значение, не иллюстрируют, а заменяют отвлеченные понятия, являются сугубо личным, лишь индивидуально понятным и значимым образованием. Иногда больные создают новые слова (неологизмы), новый индивидуальный язык — криптолалия, целые шифры — криптография, оказывающиеся понятными только для больного. Символическое мышление наблюдается большей частью при шизофрении, инфекционных, травматических, сосудистых и реактивных психозах.