Озарение [Версия с таблицами]
Шрифт:
Список проблем, стоявших перед Рейлли, казался бесконечным. Но отделение неотложной помощи, похоже, больше других нуждалось во внимании. Поскольку почти никто из пациентов «Кук Каунти» не имел медицинской страховки, большинство из них поступали в больницу через отделение неотложной помощи, причем самые смекалистые приходили прямо с утра и таким образом обеспечивали себе завтрак и обед. В коридорах выстраивались длинные очереди. Палаты были переполнены. Ежегодно через неотложку проходило невероятное количество пациентов — двести пятьдесят тысяч.
«Зачастую было трудно даже пробраться через отделение, — вспоминает Рейлли. — Там всегда было столпотворение. Мы напряженно работали, чтобы помочь всем. Больных мы должны были класть в больницу, и вот тут начиналось самое интересное. Больница — система с ограниченными ресурсами. Как разобраться, кому что нужно? Как распределить ресурсы, чтобы не обойти тех, кто больше всего нуждается в помощи?»
Многие пациенты страдали астмой — это одна из самых острых проблем
Но с самого начала самым важным был вопрос диагностирования сердечных приступов. Многие из обращавшихся в неотложку (в среднем примерно тридцать человек в день) считали, что у них сердечный приступ. И эти тридцати больным требовались койки и помощь медсестер и врачей. Кроме того, они должны были оставаться в больнице дольше остальных. На пациентов с загрудинными болями уходила львиная доля сил и средств. Диагностика была сложной, но при этом не отличалась точностью.
Представьте себе: приходит пациент, держащийся за грудь. Медсестра измеряет кровяное давление. Врач прикладывает стетоскоп к груди и старается услышать отчетливое бульканье, которое говорит о том, что у пациента в легких жидкость — явный признак того, что сердце не справляется со своим функциями. Врач задает вопросы: как долго вы ощущаете боли в груди? Где конкретно болит? Усиливается ли боль при физических нагрузках? Были ли у вас раньше проблемы с сердцем? Какой у вас уровень холестерина? Принимаете ли вы лекарства? Какие? Есть ли у вас диабет? (Диабету часто сопутствуют сердечные заболевания.) Потом заходит лаборант и ввозит на тележке небольшое устройство размером с принтер. Он прикрепляет датчики к рукам и груди пациента. К каждому датчику подсоединяется электрод, который считывает показатели сердечной деятельности пациента, и на листе миллиметровой бумаги распечатывается электрокардиограмма (ЭКГ). Сердце здорового человека оставляет на бумаге четкую и ровную диаграмму, напоминающую очертания горной гряды. При проблемах с сердцем диаграмма меняется, становится неровной, и опытный врач сразу это заметит. Если у пациента острый сердечный приступ, на ЭКГ должны появиться два легко узнаваемых признака. Ключевая фраза здесь — «должны появиться». Но методика ЭКГ далека от совершенства. Иногда у человека с идеальной ЭКГ могут быть серьезные проблемы, а порой человек с ужасной ЭКГ отличается отменным здоровьем. Чтобы с абсолютной точностью диагностировать у пациента сердечный приступ, надо сделать анализ на наличие определенных ферментов, причем результаты будут только через несколько часов. А у врача неотложной помощи на руках пациент в критическом состоянии и сотня таких же ждет в коридоре. У этого врача нет возможности ждать несколько часов. Поэтому услышав жалобы на загрудинные боли, медики стараются сразу собрать как можно больше информации, чтобы максимально точно оценить ситуацию.
Проблема в том, что это не всегда удается. Например, в самом начале своей работы в «Кук Каунти» Рейлли взял двадцать совершенно типичных историй болезни пациентов с загрудинными болями и передал их группе врачей — кардиологам, терапевтам, врачам неотложки, т. е. людям с огромным опытом в диагностике. Рейлли хотел увидеть, будут ли они единогласны в постановке диагноза. Однако единогласия не было и в помине. Ответы оказались противоречивыми. Одного и того же пациента один врач отправлял домой, а другой — в отделение интенсивной терапии.
«Мы попросили специалистов в каждом конкретном случае оценить, с помощью шкалы от нуля до ста, вероятность того, что у пациента острый инфаркт миокарда и что в ближайшие три дня у него возникнут опасные для жизни осложнения, — рассказывает Рейлли. — И в каждом случае ответы варьировались от нуля до ста. Удивительно».
Врачи считали, что делают обоснованные выводы. Но на самом деле они скорее пытались угадать и потому ошибались. Примерно в 2–8 % случаев в целом по американским больницам пациента с настоящим сердечным приступом отправляют домой, поскольку врач, проводящий обследование, считает, что пациент здоров. Однако чаще врачи все-таки делают поправку на возможность ошибки и принимают меры предосторожности. Если есть подозрение на сердечный приступ, зачем рисковать?
«Скажем, к вам в неотложку обратился пациент с жалобами на сильные загрудинные боли, — говорит Рейлли. — Он стар, курит, у него высокое давление. В общем, налицо все признаки, при которых вы сразу можете сказать — ба! да у него сердце! Однако в ходе обследования выясняется, что его электрокардиограмма в полном порядке. И что вам делать? Чаще всего в такой ситуации врачи говорят: „он стар, присутствуют все факторы риска плюс загрудинные боли — я не буду доверять электрокардиограмме“».
В последние годы проблема обострилась, поскольку медицинское сообщество провело огромную просветительскую работу среди населения, и люди теперь бегут в больницу при первом же появлении загрудинных болей. В то же время, опасаясь обвинения в преступной халатности, врачи не хотят брать на себя ответственность. В результате в настоящее время всего у 10 % госпитализированных с подозрением на сердечный приступ диагноз впоследствии подтверждается.
Вот с такой проблемой столкнулся Рейлли. Он не был у себя в Дартмуте или в одной из шикарных частных клиник в северной части Чикаго, где деньги не проблема. Он руководил лечебным отделением, которое почти не финансировалось. И при этом с каждым годом больница тратила все больше времени и средств на пациентов, у которых на самом деле не было сердечного приступа. Одна койка в отделении кардиореанимации больницы «Кук Каунти» обходилась в две тысячи долларов в сутки (а пациента с загрудинными болями обычно оставляли там на три дня), и при этом «больной» мог на данный момент не иметь никаких серьезных проблем. «Что-то надо делать» — говорили врачи «Кук Каунти».
«Вся эта чехарда началась в 1996 году, — рассказывает Рейлли. — Мы просто не знали, сколько нам нужно коек для пациентов с загрудинными болями. Мы постоянно пытались выяснить, какого пациента куда положить».
В «Кук Каунти» тогда было восемь коек в отделении кардиореанимации и еще двенадцать — в отделении так называемой интермедиарной кардиореанимации, т. е. с менее интенсивной и дорогостоящей терапией (тысяча долларов в сутки вместо двух тысяч) и работали здесь медсестры, а не кардиологи. Но этих коек не хватало. Поэтому открыли еще одно отделение, обсервационное, куда могли положить пациента примерно на полдня для проведения основных процедур.
«Мы создали третье отделение, более низкого уровня, и сказали себе: „Посмотрим, что будет. Посмотрим, поможет ли это“ Но очень скоро мы стали ломать голову над тем, кого отправлять в обсервационное отделение, — продолжает Рейлли. — Мне звонили всю ночь. Было ясно, что нет стандартного и рационального способа принятия решения».
Брендан Рейлли высок и строен, как спортсмен-бегун. Он вырос в Нью-Йорке и получил классическое образование: частная средняя школа «Регис», где он четыре года изучал латынь и греческий, потом университет Фордхэм, где он читал все — от древних философов до Витгенштейна [21] и Хайдеггера [22] и размышлял об академической карьере в сфере философии, прежде чем остановил свой выбор на медицине. Как-то, еще будучи доцентом в Дартмуте, Рейлли с сожалением отметил отсутствие единого справочника по проблемам, с которыми каждодневно сталкиваются врачи амбулаторный отделений — головокружение, головные боли, боль в животе. Он решил заняться этим и в свободные вечера и за выходные составил восьмисотстраничный справочник по данному предмету, тщательно изучив имеющиеся описания самых распространенных проблем, с которыми может столкнуться врач-терапевт.
21
Витгенштейн, Людвиг (1889–1951) — австрийский философ, профессор с 1939 года, неопозитивист, ученик и друг Б. Рассела. Учил, что познание есть отображение зависящих друг от друга фактов. Суждения являются "функциями истинности единичных высказываний о фактах, т. е. выводимых из них логическим путем. Логике присущ исключительно тавтологический характер, она ничего не утверждает о действительности, поэтому наука допустила бы ошибку, если бы стала считаться с логикой языка. То общее, что присуще бытию и мышлению, не может быть высказано, на него можно только смотреть и указывать с помощью символов. Основное произведение "Logischphilosophische Abhandlungen" ("Логико-философский трактат"). — Прим. ред.
22
Хайдеггер, Мартин (1889–1976) — немецкий философ-экзистенциалист, с 1938 по 1945 год— профессор во Фрайберге, затем в Бреслау. Ученик и последователь Э. Гуссерля, от которого, однако, отходил все дальше. В основу своей философской системы положил анализ человеческого существования. В результате была создана фундаментальная онтология, которая предполагает личность как целое (в сущности, непознаваемой) экзистенции человека, который, однако, находит себя не в экзистенции, а в заброшенности. Философия Хайдеггера и созданная им своеобразная терминология стали сильнейшим толчком для развития современной мысли. — Прим. ред.
«Он постоянно исследует различные области — от философии и шотландской поэзии до истории медицины, — говорит Артур Эванс, друг и коллега Брендана, работавший вместе с Рейлли над решением проблемы загрудинных болей. — Обычно он читает одновременно по пять книг, а когда взял годичный отпуск, то провел его в Дартмуте за написанием романа».
Несомненно, Рейлли мог остаться на восточном побережье и в своем уютном кабинете с кондиционером писать трактаты, один за другим, по той или иной проблеме. Но его привлекла работа в «Кук Каунти». Особенность больницы, обслуживающей самых бедных и обездоленных, состоит в том, что туда идут работать врачи и медсестры, которые хотят помогать именно этой категории страждущих. Рейлли — один из таких врачей. Другая особенность «Кук Каунти» — ее бедность, из-за которой в этой больнице можно было опробовать самые радикальные методы лечения и администрирования. Есть ли лучшее место приложения сил для человека, который хочет добиться перемен?