Паховая грыжа. Проблемы и новые перпективы
Шрифт:
Методы передней пластики при паховой грыже быстро завоевали популярность как технически менее сложные. В 1926 г. 18-й съезд российских хирургов рекомендовал пластику передней стенки при косой и задней стенки при прямой паховой грыже.
В 1887 г. Марси выполнил пластику задней стенки с использованием узловых швов для восстановления поврежденного участка поперечной фасции у глубокого пахового кольца (рис. 19).
Рисунок 19. Восстановление поврежденного участка поперечной фасции
В 1977 году они предложили оригинальную методику однослойной пластики задней стенки пахового канала с использованием однородных тканей. Если выражено соединенное сухожилие и подвздошно-лобковый тяж, то их сшивают под семенным канатиком с захватом поперечной фасции. Первый шов накладывают с захватом края апоневроза прямой мышцы живота и надкостницы лонного бугорка. Затем швы накладывают в латеральную сторону с закрытием задней стенки. Последний шов формирует глубокое кольцо соответственно семенному канатику (рис. 25). При отсутствии соединенного сухожилия необходимо мобилизовать и сместить вверх край внутренней косой мышцы живота. Латерально в шов захватывают поперечную фасцию и глубокий отдел паховой связки.
Рисунок 25. 1 – мышцы; 2 – поперчная фасция; 3 – семенной канатик; 4 – соединенное сухожилие; 5 – подвздошно-лобковый тяж
При прямой грыже поперечная фасция ушивается непрерывным швом до семенного канатика. Второй ряд швов накладывают, как обычно, с захватом соединенного сухожилия и глубоких отделов паховой связки, формируя двойной слой. Сохранение косого направления пахового канала, устранение задней стенки, формирование глубокого кольца за счет соединения однородных сухожильных структур пахового канала, а также относительная техническая простота определила значительные достоинства этой операции.
Первым важным моментом является выделение семенного канатика и визуализация задней стенки пахового канала. Оригинальность операции заключается в иссечении m.cremaster. Пересекаются и лигируются наружные семенные артерия и вена. Пересечение наружных семенных сосудов не приводит к развитию ишемического орхита, поскольку наружные семенные сосуды кровоснабжают кремастер и оболочки яичка, но не само яичко. Рассекается поперечная фасция на 1 см выше паховой связки на всем протяжении задней стенки пахового канала с ревизией предбрюшинного пространства и бедренного кольца. Лоскуты рассеченной поперечной фасции тщательно отделяются от подлежащей жировой ткани. Выполняется ушивание поперечной фасции «внахлестку», с созданием дупликатуры. Шов начинается медиально (рис. 20). Латеральный лоскут подшивают к медиальному, отступая от его края на 2–3 см (рис. 21).
Рисунок 20. Нижний листок рассеченной поперечной фасции непрерывным швом подшивается к задней поверхности верхнего листка
Рисунок 21. Подшивание верхнего листка поперечной фасции к подвздошно лонному тракту по направлению к лонной кости
Далее фиксируют двумя рядами непрерывных швов апоневроз внутренней косой и поперечной мышц живота к паховой связке. Эти швы начинают от глубокого пахового кольца и продолжают к лонному бугорку, захватывая поперечную мышцу и глубокие слои паховой связки, дойдя до лонного бугорка, в той части, где фасция тесно прилежит к поперечной мышце (рис. 22).
Рисунок 22. Четвертый ряд швов образуется после захлеста второй нити в медиальном углу. Той же нитью подшивается нижняя часть внутренней косой мышцы к паховой связке
После формирования этой дупликатуры поперечная и внутренняя косая мышцы живота приближаются к паховой связке, что позволяет последующие швы накладывать с меньшим натяжением. Апоневроз наружной косой мышцы живота поверх семенного канатика ушивается непрерывным швом, не рассасывающимся шовным материалом (рис. 23).
Рисунок 23. Семенной канатик укладывается в подкожную клетчатку, и апоневроз наружной косой мышцы живота сшивается непрерывным швом
На рисунке 24 показана схема пластики пахового канала по Шолдайсу в сагиттальной плоскости
Рисунок 24. Схема пластики в сагиттальной плоскости. 1-апоневроз наружной косой мышцы; 2-семенной канатик; 3-внутреняя косая мышца живота; 4-поперечная мышца живота; 5 паховая связка; 6-подвздошно-лонный тракт; 7-нижний листок поперечной фасции; 8-верхний листок поперечной фасции
Методика предусматривает выполнение традиционного пахового доступа и обработку грыжевого мешка. Высоко отсепаровывоют апоневроз наружной косой мышцы живота от подлежащих тканей. Полипропиленовая сетка моделируется по форме задней стенки пахового канала. Имплантат укладывается под семенным канатиком и фиксируют швами к надкостнице лонной кости, паховой связке, внутренней косой мышце живота, в области латерального края трансплантата формируют внутреннее отверстие пахового канала (рис. 26). Операцию завершают восстановлением передней стенки пахового канала и сживанием кожной раны.
Рисунок 26. Пластика по Лихтенштейну
В 1983 г. Desard предложил технику операции при паховой грыже, которая заключается в формировании из медиального лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота полоски на двух ножках. Полоска фиксируется под семенным канатиком, образуя «новую» заднюю стенку пахового канала (рис. 27).
Рисунок 27 1 – мышцы, 2 – швы, 3 – полоска
Применяется для лечения рецидивных паховых грыж. После выделения из рубцовых тканей и анатомической препаровки семенного канатика с его элементами, грыжевого мешка, апоневроза наружной косой мышцы живота, внутренней косой и поперечной мышц с поперечной фасцией производят грыжесечение с высокой перевязкой грыжевого мешка.