Патопсихология. Теория и практика
Шрифт:
Что касается программы исследования, подбора методик, то они осуществляются с учетом данных не только медицинского характера, но и социально-профессионального (квалификация, профессия, социально-бытовые условия его жизни). Такого рода информация собирается при изучении документации, а также во время бесед врача с больным и его родственниками. Полученная информация помогает сориентироваться в установках больного, определить тип внутренней картины болезни и прогнозировать его поведение.
Так, например, при медико-социальной экспертизе экспериментальные задания подбираются с учетом профессиональной деятельности больного с целью моделирования этой деятельности: если его работа проходила в тесном контакте с людьми, то помимо выявления сохранности профессионально значимых качеств (например, памяти) важно выявить и сохранность социально-психологических
В экспертном заключении психолога одним из ключевых моментов является оценка поведения больного и его личностного отношения к факту экспертизы.
Эта оценка строится на соотнесении результатов экспериментально-психологического исследования с жалобами и поведением. Кроме того, большую роль может сыграть анализ результатов проективных тестов и опросников, описывающих мотивационную сферу, характерологические особенности больного. Так, например, больной может предъявлять множество жалоб на пониженный фон настроения, отсутствие интереса к жизни, подавленность, а проективные тесты (при выполнении которых больному трудно «изобретать» патологические симптомы, поскольку для него цель работы не определена) и опросники представят личность активную, с ригидными установками и выраженной мотивацией к достижению цели. Такое расхождение будет наталкивать на мысль о наличии установочного поведения в ситуации экспертизы.
При проведении экспериментально-психологического обследования в ходе экспертизы оценка результатов должна помочь ответить на конкретный экспертный вопрос (вменяем или невменяем больной; способен к несению воинской службы или нет; имеются ли ограничения жизнедеятельности, в каких сферах и в какой степени выраженности). При этом окончательное решение принимается коллегиально.
§ 3. Установление особенностей и динамики психического состояния больных
Психологическое исследование помимо решения дифференциально-диагностических и экспертных вопросов может использоваться для более точной квалификации индивидуальных особенностей и динамики состояния больного, оценки эффективности терапии и прогноза. Эти вопросы решаются в рамках установления функционального диагноза, роль психолога при этом чрезвычайно велика.
В психиатрии функциональный диагноз понимается как состоящий из трех частей — клинического, психологического и социального. Актуальность разработки проблемы функционального диагноза определяется развитием реабилитационного направления в работе с больными и инвалидами. Реабилитация — деятельность, направленная на максимально полное возвращение больного человека к обычной жизни; это понятие гораздо шире, чем излечение. Дело в том, что не всегда возможно полное излечение от нервно-психических заболеваний; ремиссии чередуются с обострениями, некоторые патологические симптомы остаются на всю жизнь. В то же время даже при неполном излечении человек в большей или меньшей степени может быть интегрирован в социальную среду — иметь семью, заниматься посильной трудовой деятельностью, удовлетворять свои социальные и культурные потребности. Для реализации этих целей одного установления клинического диагноза, пусть даже очень точного и полного, недостаточно. Особенно важно реабилитационное направление работы в отношении детей, подростков, лиц молодого возраста.
При реабилитационном подходе важно знать не только нозологический и синдромальный диагноз, но и то, у какой личности и в каких микросоциальных условиях протекает заболевание. Функциональный диагноз помогает определить так называемый реабилитационный потенциал больного, т. е. комплекс биологических и психологических характеристик человека, а также социально-средовых факторов, позволяющих в той или иной мере реализовать его потенциальные способности. Понятно, что одно и то же психическое расстройство может встречаться у людей совершенно разных как по личностным особенностям, так и по условиям социальной микросреды (семейной, производственной); соответственно и реабилитационный потенциал у них будет разный.
Установление функционального диагноза необходимо для более точного индивидуального прогноза лечения заболевания, а также эффективности социотерапевтических и трудотерапевтических мероприятий, определения конкретных путей реабилитации больного.
Деятельность психолога, участвующего в постановке функционального диагноза, имеет важные особенности, отличающие ее от экспертной работы или от установления нозологического диагноза.
Во-первых, объектом диагностики в этом случае является не больной как таковой, а человек с совокупностью всех социальных связей и отношений. Эта совокупность связей и отношений, «социальная ситуация развития», по Л. С. Выготскому, подлежит тщательному изучению. Таким образом, основными составляющими при функциональной диагностике являются:
пациент с присущими ему особенностями личности (сохранными и измененными в ходе болезни) — направленностью личности, самооценкой, внутренней картиной болезни, структурой ценностных ориентаций и пр.;
ближайшее социальное окружение (до заболевания и в ходе заболевания) — социально-психологический климат в семье и на производстве;
тип семьи (солидарная, псевдосолидарная, распадающаяся и пр.);
существование гипер- или гипоопеки, эмоционального отвержения;
наличие круга неформального общения.
Следовательно, психолог должен не только работать с больным, но и познакомиться с членами его семьи, коллегами по работе, друзьями. Особенно важно провести точную диагностику внутрисемейных отношений, для чего можно использовать метод беседы, а также различные социальные опросники.
Во-вторых, при установлении функционального диагноза очень важна подробная характеристика психической деятельности больного, в которой особое внимание следует обратить на сохранные звенья деятельности и компенсаторные ресурсы больного, в том числе и на те приемы компенсации, которые он выработал самостоятельно (например, расстройства целенаправленности он компенсирует подробнейшим письменным планированием или поддержанием чрезвычайно жесткого распорядка дня).
При установлении функционального диагноза психолог может принять участие и в решении более частных вопросов. К ним относятся следующие:
1. Характеристика психического состояния для получения дополнительных данных о течении заболевания с целью индивидуализации терапевтического процесса. В этом случае исследование делает акцент на изучении личности больного — преморбидных особенностях и изменении в ходе болезни. Необходимо изучить интересы и склонности больного, его увлечения, систему ценностей, характер эмоционального реагирования на различные ситуации и т. п. Знание этих особенностей важно для коррекции терапевтического процесса, создания адекватной «терапевтической среды», выбора правильного подхода в психотерапии, трудотерапии (понятно, например, что нецелесообразно предлагать клеить коробочки и конверты для лекарств больному, увлеченному изобразительным искусством и отличающемуся высокой самооценкой). Для такого рода диагностики в исследование вносят биографический метод, т. е. анализ жизненного пути больного, разнообразные опросники.
2. Характеристика психического состояния для определения прогноза трудоспособности, установление «качества» ремиссии. В этом случае необходимо делать акцент на изучении познавательной деятельности с обязательным определением уровня обучаемости. Это важно для правильной профессиональной ориентации больного, решения вопроса о необходимости смены профессиональной деятельности, а также для решения вопроса о том, может ли больной трудиться на обычном производстве или только в условиях лечебно-трудовых мастерских (как, например, при шизофреническом дефекте). Решение вопросов, связанных с трудовым устройством больных, требует и исследования особенностей личности. При этом в первую очередь нужно выяснить характер ведущей мотивации и степень сохранности трудовых установок. Кроме того, поскольку семья во многом определяет возможности социальной (в частности, трудовой) адаптации, важен и анализ взаимоотношений в семье, выявление благоприятных и негативных для больного моментов. Для определения прогноза трудоспособности психолог ведет работу в стационаре, но не только в кабинетных условиях, а и непосредственно в лечебно-трудовых мастерских (ЛТМ), в условиях естественного эксперимента. Его создатель Е. Ф. Лазурский подчеркивал, что естественный эксперимент позволяет обнаружить многие индивидуальные особенности человека, в том числе и профессионально значимые — быстроту и координацию движений, способность к выработке навыков, отношение к разным видам труда. Поэтому естественный эксперимент в условиях ЛТМ для выработки прогноза трудоспособности и определения эффективности трудотерапии рекомендуется как один из центральных. Выделяется несколько этапов данного эксперимента: