Под белой мантией
Шрифт:
— Вы хотели рассказать про операцию той девочки.
— Хирурги, не имея ещё аппарата искусственного кровообращения, упорно искали более или менее безопасные пути проникновения в полость сердца.
Гипотермия, казалось, открывала такие возможности. Опыты на животных обнадёживали. Однако природа поставила свой предел — организм нельзя переохлаждать, переходя границу 33–34°. Чем ниже градусы, тем вероятнее осложнения, которые сводят на нет преимущества гипотермии.
Мы и остановились тогда на таком уровне охлаждения. Вот например, как было с девочкой. Мы её усыпили и повезли в ванную комнату. Там опустили в ледяную воду. Когда температура тела снизилась до 34°, больную вынули, завернули в простыни и доставили в операционную.
Сердце обнажили, сосуды,
Девочка справилась с операцией хорошо и сейчас, как вы знаете, вполне здорова.
— Наверное, не у всех заканчивалось благополучно?
— Безусловно. И это самое главное, что не удовлетворяло хирургов, заставляло их усиленно форсировать создание аппарата искусственного кровообращения. Но в то время у нас выхода не было, а даже небольшая отсрочка порой могла стать роковой.
— Представляю себе ваши переживания…
— Каждую операцию, а новую особенно, сопровождают психологические моменты, которые понятны и неизбежны, но которые всегда приводят к излишнему расходу нервов.
— Вы имеете в виду взаимоотношения с семьей больного?!
— Вот именно. Мне понятна тревога родных за судьбу близкого им человека, и я всегда стараюсь говорить с ними предельна! откровенно, не боюсь высказать и сомнения в успехе, признаться в своей неопытности, в том, что операцию такую делаю впервые.
— А как было с девочкой?
— Отец у неё профессор, мать — учительница. Единственная дочь. Родилась, когда они уже потеряли надежду иметь детей. Я объяснил им, что лечение откладывать нельзя, и сказал, что операция предстоит сложная, новая для нас и неотработанная. На неё отводится всего 300 секунд. За пределами этого срока — неотвратимая угроза кислородного голодания мозга и смерть.
Неизведанная операция, как это часто бывает, проходила в чрезвычайном нервном напряжении, охватившем всю врачебную бригаду. Пережав сосуды, мы рассекли предсердие, отсосали кровь и увидели большой дефект. Накладываю непрерывный шов. Ассистент затягивает его, наркотизатор считает минуты. Вроде бы мы только что приступили, а он уже говорит: «Три!» Надо спешить… Но тут ассистент переусердствовал, натянул нитку слишком сильно — и шов порвался. Снова прошиваю это место… Когда заканчивали, вдруг нитка запуталась… Пять! Необходимо завершать операцию, а ещё два стежка!.. Шесть! Предел. Срезаем нитки, закрываем рану предсердия зажимом, распускаем тесемки… Начинаем активную подачу кислорода и лёгкий массаж сердца. Оно отозвалось, забилось.
Но самое главное — как мозг?
Зашиваем сердце и грудную клетку. Согреваем девочку грелками. Температура выровнялась. Работа сердца не внушает опасения. Остаётся неясным, что с мозгом? (Электроэнцефалографом ещё не обзавелись.) Девочка стала просыпаться. Рефлексы сохранены, зрачки узкие. Открыла глаза. Заговорила. Мозг сохранён!
— Да… — задумчиво протянул Сергей Александрович. — Это, конечно, не метод операции. Слишком велик износ нервных клеток хирурга.
…Испытание и применение аппарата искусственного кровообращения знаменовало собой заметный этап в развитии сердечной хирургии. В передовых клиниках приступили к операциям, считавшимся ранее невозможными. Многим страдальцам, которым мы раньше отказывали в лечении, послали вызов; другие, узнав из газет о прогрессе в медицине, сами к нам приехали.
Казалось бы, теперь проблема операций на открытом сердце решена. Нам удалось спасти немало детей с дефектами межжелудочковой и межпредсердной перегородок, отнять их у неминуемой смерти. Но по мере того как у нас появлялись больные с более сложными пороками, возникали новые вопросы, и ответ на них надо было искать в книгах. И вновь мы шли в библиотеку, брали литературу, учились у тех, кто имел большой опыт.
Основное, что волновало хирургов, — это защита сердца от кислородного голодания при необходимости пережать аорту. Дело в том,
Такой значительный кровоток мешает хирургу, ибо при самом энергичном отсасывании остаётся ещё достаточно крови, чтобы заливать места, где нужны тонкие и точные манипуляции.
Если пережать аорту, внутрисердечный кровоток прекращается. Кроме того, под влиянием наступившего кислородного голодания сердце постепенно перестает сокращаться, затем и вовсе останавливается. Создаются идеальные условия для работы: сухое неподвижное сердце. Но кислородное голодание небезразлично для сердечной мышцы. В ней происходят настолько глубокие изменения, что сердце потом не возобновляет свою деятельность. А если возобновляет, то сердцебиение слабое, всё равно человек погибает. Так и было со многими детьми. Когда мы пережимали аорту на 10–15 минут, тут ещё добивались успеха. Но срока этого часто не хватало. Например, при операциях на аортальных клапанах, рассечении комиссур при стенозе, вставлении искусственного клапана при сердечной недостаточности.
В мире продолжались поиски. Была высказана идея — охлаждать сердце кусочками льда, потому что тогда оно легче переносит кислородное голодание и можно увеличить время «отключения» аорты. Однако данный метод оказался ненадёжным; Здесь трудно регулировать степень охлаждения. Если последнее будет слабым, кислородное голодание повредит мышцу сердца и приведёт к плохим последствиям в послеоперационном периоде; если очень резким — скажется на состоянии сердца в дальнейшем.
Поиски не прекращались. Было испытано в эксперименте, проверено, а затем перенесено в практику предложение поддерживать искусственное кровоснабжение сердца через коронарные сосуды. Для этого, по вскрытии аорты, в устья коронарных артерий вставлялись и закреплялись катетеры. Через них, отдельным отводом, из аппарата подавалась кровь. Тем самым обеспечивалось «питание» сердца при открытой аорте. Эта методика довольна сложна, но, выполненная безупречно, она давала хорошие результаты. Мы успешно применяли её несколько раз на детях при врождённых пороках и врождённых стенозах клапанов аорты.
Чем больше мы делали операций при искусственном кровообращении, тем отчётливее понимали, как важно суметь более или менее надолго остановить сердце. Обкладывание его кусочками льда не годилось. А что взамен?..
В лучших клиниках внедрялся другой метод — так называемый метод коронарной перфузии: в коронарные сосуды попадала кровь, охлаждённая до плюс 2–4 градусов. Это вызывало моментальную остановку сердца, которая держалась до тех пор, пока длилась перфузия. Но вот операция закончена, организм получает кровь нормальной температуры, сердечная функция быстро восстанавливается. Метод неплох, однако и он не устраняет ряд неудобств, и прежде всего — его можно применять только при вскрытой аорте. И вновь поиски, ответы, эксперименты…
Нашли и стали упорно совершенствовать способ остановки сердца при помощи общей глубокой гипотермии. Кровь из правого предсердия в этом случае забирается в аппарат для насыщения кислородом. Но прежде чем она будет нагнетаться в бедренную артерию, её охлаждают до плюс 5–6 градусов. Под влиянием холодной крови все ткани и органы постепенно теряют тепло, мозг и сердце — в первую очередь. По мере снижения температуры биения сердца становятся редкими, затем беспорядочными, наступает фибрилляция. Наконец, при плюс 10–12 градусах сердце останавливается. И в таких идеальных для врача условиях он; может работать 30–40 минут. Картина своеобразная — хирург оперирует на человеке, у которого нет признаков жизни. Он лежит «замороженный», сердце неподвижно, никакой циркуляции крови. Мало того, электроэнцефалограф показывает, что полностью отсутствует биоэлектрическая активность мозга. Прибор записывает прямую линию.