Пора лечиться правильно. Медицинская энциклопедия
Шрифт:
• если гастрит и язву мы вылечили, хеликобактер уничтожили, а все равно живот болит, то, вероятнее всего, речь идет о сочетании органического поражения (гастрит, язва) и функциональной диспепсии.
Раздел III. Особенности «отечественного» панкреатита
Глава 4. Опоясывающая боль в верхней части живота и боль в подреберьях
Эта глава будет невелика, поскольку заболевания, создающие эти симптомы, преимущественно связаны с поджелудочной железой, желчным пузырем и желчными протоками, а это, наряду с болезнями печени, тема следующей книги.
Тем не менее ключевые
Для лучшего понимания этой главы необходимо представлять строение панкреатобилиарной системы. Желчь образуется в печени и по желчным протокам собирается в один главный желчный проток (врачи его часто называют «холедох»). Под печенью расположен желчный пузырь, который связан с холедохом, в нем собирается и концентрируется желчь между приемами пищи. Вход в него, и он же выход, только один – из холедоха. Далее холедох, проникая через головку поджелудочной железы, следует к двенадцатиперстной кишке, где открывается в нее на большом дуоденальном сосочке. Там же, рядом с ним на сосочке, обычно открывается в двенадцатиперстную кишку и главный проток поджелудочной железы (Вирсунгов проток). При этом они нередко сливаются вместе и открываются в кишку общим устьем. На выходе из холедоха имеется циркулярная мышца – сфинктер Одди, который регулирует поступление желчи в двенадцатиперстную кишку. Когда в двенадцатиперстной кишке оказывается еда, желчный пузырь сокращается и выбрасывает на нее приготовленный запас желчи.
Строение панкреатобилиарной системы
Острый и интенсивный приступ хронического панкреатита часто протекает с повышением температуры, тошнотой, рвотой, диареей. При этом в крови повышается уровень амилазы и липазы, а если процесс затронул и желчные протоки, то и печеночные ферменты (АСТ, АЛТ, ГГТ и щелочная фосфатаза).
Желчь обеспечивает более эффективное всасывание жиров и активирует ферменты поджелудочного сока, которые играют в пищеварении основную роль.
Ключевое исследование для выявления болезней этой локализации – УЗИ органов брюшной полости. УЗИ видит размеры желчного пузыря, холедоха и поджелудочной железы, видит конкременты (камни) в этой зоне. Это недорогой, точный и безвредный метод, поэтому мы его применяем при любой боли в животе, а для боли, обсуждаемой в этой главе, он просто обязателен.
Боль в правом подреберье, реже в левом, возникающая вскоре после еды и носящая схваткообразный характер – это билиарная боль. При ней делаем УЗИ желчного пузыря и протоков, если находим конкремент – диагностируем желчнокаменную болезнь. Если нет, это может быть спазм сфинктера Одди.
Если боль постоянная, монотонная, преимущественно справа, и при этом прием пищи может ее уменьшать, речь может идти о нарушении двигательной функции желчного пузыря. В этом случае мы делаем не просто УЗИ, но еще и УЗИ с пробным завтраком или фармакологической стимуляцией. Здоровый желчный пузырь должен опорожниться. Если этого после стимуляции не происходит, он остается большим и вялым, диагностируем нарушение его функции.
Если боль опоясывающая, отдает в спину, длительная, мало зависит от еды, скорее можно подозревать панкреатит. УЗИ здесь может показать увеличение отделов поджелудочной железы, расширение Вирсунгова протока, иногда, если панкреатит тяжелый и повторяющийся, УЗИ видит жидкость вокруг поджелудочной железы или полость с жидкостью в ее проекции (псевдокиста).
Если симптомы, похожие на панкреатит, возникают редко и проходят самостоятельно, без длительного лечения, речь опять может идти о спазме сфинктера Одди.
Когда какие-либо из описанных симптомов сопровождаются желтухой (пожелтение белой части глаза, кожи, потемнение мочи, осветление стула), мы должны установить ее тип.
Желтухи по происхождению делятся на:
• надпеченочные (когда печень и панкреатобилиарная система ни при чем), например при гемолитической анемии;
• печеночную (например, при гепатите);
• подпеченочную, может сопровождать заболевания обсуждаемой зоны.
Самый простой биохимический признак подпеченочной желтухи – повышение преимущественно прямого билирубина. В обычном биохимическом анализе крови определяют два вида билирубина: непрямой билирубин – продукт переработки красной крови – в печени превращается в «прямой» и в этом виде выделяется с желчью в кишечник. Вместе они составляют общий билирубин.
Из всех желтух только при подпеченочной в крови прямого билирубина больше, чем непрямого. В свою очередь, подпеченочная, она же механическая, желтуха возникает, если есть препятствие оттоку желчи – камень в желчном протоке или сдавление его опухолью или отечной поджелудочной железой. В любом случае желтуха – это всегда осложнение, которое требует госпитализации. Я тут так подробно пишу о видах желтух не от хорошей жизни – слишком часто приходилось видеть, как пациента со всеми признаками механической желтухи отправляли в инфекционную больницу «на всякий случай, чтобы исключить гепатит», а это потерянное время, которое иногда бывает драгоценным и невозвратным.
4.1. Желчнокаменная болезнь. Когда нужна операция
По современным рекомендациям хирургических профессиональных сообществ, бессимптомная желчнокаменная болезнь операции не требует, за исключением гигантских конкрементов (3 см и больше). При маленьких бессимптомных конкрементах риск осложнений настолько низок, что он меньше риска, кстати, очень небольшого, который сопутствует современной лапароскопической холецистэктомии (удаление желчного пузыря через прокол) и наркозу. Большой камень создает риск пролежня и нагноения желчного пузыря, его лучше удалить.
Врачи рекомендуют делать операцию по удалению камня из желчного пузыря (холецистэктомию), если размер конкремента превышает 3 см.
Если у пациента с желчнокаменной болезнью есть билиарная боль – это показание к холецистэктомии, иначе есть риск холедохолитиаза – когда камень из пузыря попадает в холедох, вызывая желчную колику и желтуху.
4.2. Можно ли не удалять желчный пузырь
Есть ли альтернатива холецистэктомии? По большому счету, нет. Дистанционная литотрипсия (дробление камней), как при почечных конкрементах, при желчнокаменной болезни не применяется ввиду большого риска повреждения печени. Лазерная литотрипсия применяется у лиц с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, у которых повышен риск классической операции. При лазерной литотрипсии лазер вводят в желчный пузырь через холедох и разрушают камни, но дальше обломки должны выходить через тот же холедох, это может сопровождаться желчной коликой, кроме того, рецидив образования камней весьма вероятен.