Права пациентов на бумаге и в жизни
Шрифт:
постоянно совершенствовать свое профессиональное мастерство, беречь и развивать благородные традиции медицины.
Клятва врача дается в торжественной обстановке. Факт дачи клятвы врача удостоверяется личной подписью под соответствующей отметкой в дипломе врача с указанием даты.
Врачи за нарушение клятвы врача несут ответственность, предусмотренную законодательством Российской Федерации».
Мне неизвестны нормы ответственности за нарушение клятвы в российском законодательстве, кроме как в отношении воинской присяги. Клятву врача можно считать декларативной, поскольку ни административной, ни уголовной ответственности за ее нарушение
Однако следует помнить, что правовые нормы нередко поддерживают этические.
Так, например, упомянутая здесь норма «быть всегда готовым оказать медицинскую помощь» корреспондирует со ст. 125 УК РФ «Оставление в опасности», и совокупность этих норм в случае бездействия врача можно было бы расценивать как уголовно наказуемое деяние. Эта же готовность врача соотносится и со ст. 124 УК РФ «Неоказание помощи больному». Интересно отметить, что постоянная готовность оказывать медицинскую помощь снимает требования (барьеры) к оказанию помощи вроде наличия паспорта, регистрации, постановки на учет, полиса ОМС и т. п., но… готовность оказывать помощь не означает обязанность оказывать помощь, поскольку в данной клятве не сказано, что врач обязан всегда оказывать медицинскую помощь.
Поэтому я расцениваю данную клятву и ее нарушение как не имеющие серьезных правовых последствий, а значит, и не как норму права, а как этическую норму. Однако пациент, в отношении которого были нарушены этические принципы, может не только подать жалобу на врача или медицинскую сестру должностному лицу с тем, чтобы с обидчиком провели соответствующую беседу и применили бы санкции, предусмотренные трудовым законодательством (выговор, увольнение), но и подать в суд иск за причинение морального вреда.
Проблема в том, что в судебном производстве неизбежно возникнут проблемы со сбором доказательств, а размер компенсации может оказаться смешным. Но и за летальный исход по вине врача в России еще два года назад родственникам выплачивали совсем небольшие суммы, а теперь можно рассчитывать, хотя и не гарантированно, на десятки тысяч долларов. Впрочем, как правило, дело совсем не в деньгах, а в принципе справедливости: виновный должен, по крайней мере, уметь извиниться так, чтобы эти извинения были приняты, – если же нет, он должен отвечать за нарушение этических норм в суде, иначе этика так и будет деградировать. А высокая этика врача может помочь ему избежать конфликтных ситуаций или справиться с ними.
Я не устану повторять, что 90 % конфликтов в здравоохранении происходят из-за неумения или нежелания врача разговаривать с пациентом.
Из этих сентенций видно, что этика врача должна соответствовать этике и культуре общества. Тогда риторическим является вопрос: может ли в обществе, где в качестве культуры заявляются преимущественно либеральные, потребительские ценности, быть успешной патерналистская модель отношений?
И если мы говорим о том, что в обществе строится модель взаимного уважения друг к другу, основанная на принципах правового государства, то и модель отношений между людьми (в частности, между врачом и пациентом) должна быть соответствующей – уважительной, партнерской (договорной).
5.2. Модели отношений между пациентом и врачом
В медицинской деонтологии выделяют четыре модели взаимоотношений врача и пациента: [71] патерналистскую, информационную, интерпретационную и совещательную.
По мнению С.Г. Стеценко, [72] существуют следующие модели взаимоотношений врача и пациента:
– патерналистская (врач дает указание больному поступить именно так, а не иначе);
– либерационная (врач сообщает больному информацию о заболевании, оставляя за пациентом право выбора конкретного метода лечения);
71
Emanuel. E. Four models of the physician-patient relationship// JAMA-Chicago, 1992 – Vol, 27632.
72
Стеценко
– технологическая (врач и больной ориентируются на показания диагностической аппаратуры);
– интерпретационная (врач беседует с больным, разъясняя суть заболевания пациента).
Патерналистская модель (от лат. paternus – «отцовский») предполагает, что врач, тщательно исследовав состояние больного, устанавливает наиболее приемлемое для каждой конкретной ситуации лечение, направленное на полное выздоровление. Последнее слово в выборе мер лечения остается за врачом. Подразумевается, что больной может быть не согласен с назначенными процедурами, однако он не вполне компетентен в этом вопросе и впоследствии поймет правильность выбора, сделанного врачом, т. е. при расхождении мнения пациента с объективными медицинскими показаниями предпочтение отдается последним. В рассматриваемой модели врач действует как опекун (отец), обеспечивая наиболее адекватное, с его точки зрения, лечение. Автономия больного сводится к его согласию с врачебным усмотрением.
Как видно, патерналистская модель заложена в отношения между пациентом и врачом рядом факторов: среди них наличие у врача специальных познаний и уже упоминавшаяся зависимость пациента от врача и страх перед ним вследствие наличия у врача права распоряжаться здоровьем пациента.
Поэтому отношения, где врач повелевает, особенно в низкокультурном, необразованном обществе прошлых столетий, когда образование и культура врача сильно отличались от целых слоев общества, были естественными просто потому, что пациент не мог понять сложных умозаключений врача. Отсюда панибратское обращение к пациенту на «ты», с помощью которого врачи становились для пациента «отцами», рассчитывая, что каждое их слово будет услышано и исполнено с сыновьей или дочерней преданностью и верой.
Сейчас ситуация (быстрый рост образованности, либерализации и эмансипации в обществе) изменилась с такой скоростью, что врачебное сообщество не успело отреагировать на это созданием новой устойчивой модели взаимоотношений между медицинским персоналом и пациентом. Очевидно, что патерналистская модель в отношении человека, который нередко более образован в целом, чем врач, не может быть приемлемой. Более того, она начинает «играть» не за врача, а против него, поскольку достигает результата, прямо противоположного и желаемому, и имевшемуся прежде, – отрицание врача и недоверие к нему, поскольку то же самое «ты», сказанное незнакомым человеком, пусть даже он и врач, ставит его в положение нарушителя канонов элементарной этики, созданной современным обществом.
Технологическая модель отношений, где врач фактически не общается с пациентом, является разновидностью патерналистской модели, поскольку ожидать, что пациент разбирается в показаниях аппаратуры в той же степени, как и врач, неверно. Если допустить, что это так, то врач становится просто не нужен. То, что тенденция к этой модели существует за рубежом, вызвано сложными процессами стандартизации и технологическим рывком, но это не означает, что врач не участвует в процессах диагностики и лечения. Интерпретация полученных данных требует от врача больших знаний, а необходимость разъяснить пациенту, что с ним происходит, становится только сложнее из-за количества получаемых данных. В любом случае, в этой модели неясно, кто принимает решение – врач или пациент, а в процессе принятия решения ориентироваться на показания аппаратуры должны и пациент (в меру своих знаний и в меру разъяснений врача), и врач.