Профессия и гипертония
Шрифт:
Еще одно, особо не декларируемое, но присутствующее на практике отличие, состоящее в том, что при квалификации заболеваний в качестве профессиональных учитываются в основном вредные химические и физические факторы, физические перегрузки, инфекционные, аллергизирующие факторы и еще ряд других, но фактически отсутствуют психогенные перегрузки, быстрые темпы работы и другие подобные. А именно они в основном и являются ответственными за развитие профессионально обусловленных сердечно-сосудистых, в частности гипертонической болезни, заболеваний.
Юридические и социально-экономические отличия заключаются в том, что при квалификации заболевания в качестве профессионального заболевший получает материальную компенсацию и некоторые иные социальные. Центры санэпиднадзора в этом случае проводят соответствующий анализ и на предприятии должны активироваться профилактические
Имеется официальный список профессиональных заболеваний, в котором сердечно-сосудистые заболевания фактически отсутствуют. (Хотя в пояснениях имеется указание, что в определенных случаях, когда возможно доказать связь заболевания исключительно или в основном с профессиональными воздействиями, оно может быть признано профессиональным, даже если этой нозологии в списке нет. Однако в практической работе сделать это достаточно трудно.)
В свете рассматриваемого вопроса о соотношении профессиональных и профессионально обусловленных заболеваний целесообразно обратиться к определению – какое заболевание можно считать профессиональным. Из ряда предлагаемых определений основными можно считать следующие два: «Профессиональным считается такое заболевание, в возникновении которого вредный профессиональный фактор(ы) является единственной или ведущей этиологической причиной» и определение МОТ: «Профессиональное заболевание – заболевание, развивающееся в результате воздействия факторов риска, обусловленных трудовой деятельностью». Последнее определение сближает профессиональные и профессионально обусловленные заболевания. При этом очевидно, что это далеко не одно и то же. Перевести все профессионально обусловленные заболевания, хотя бы только ССЗ, в разряд профессиональных означало бы, что чуть ли не половина населения попадает в разряд профпатологических больных. Во-первых, к этому нет никаких объективных оснований (и это самое главное) и, во-вторых, никакое современное общество не сможет вынести такое положение с социально-экономических позиций.
Но все же есть основания полагать, что среди всех больных с профессионально обусловленными ССЗ у некоторых, пусть очень немногих, эти заболевания являются фактически профессиональными. Это те случаи, когда условия производственного труда (обычно постоянное психоэмоциональное перенапряжение со стрессами, быстрый темп работы, ночные смены и т. п.) явились исключительной или главенствующей причиной возникновения данных заболеваний.
Как это можно пытаться определить в отношении ГБ и других ССЗ? Следует исходить из того, что в этиологии ГБ и ИБС имеют значение генетические и внешнесредовые факторы (см. выше). Если генетические, например прогипертонически направленные (то же здесь и ниже относится к ИБС и некоторым другим ССЗ), факторы у конкретного человека очень сильны, у него обязательно возникнет соответствующее заболевание, независимо от внешних факторов. Последние, если они в рассматриваемом отношении неблагоприятны, могут лишь ускорить появление заболевания и ухудшить его течение. Отсюда первым действием, направленным на выделение из группы больных с профессионально обусловленными ССЗ лиц, у части из которых далее выделяются те, у кого заболевание можно будет квалифицировать как профессиональное, является определение наличия генетической составляющей и ее выраженности. Здесь можно идти путем сбора и анализа семейного анамнеза, по возможности документированного, определенным образом составленных анкет (с грифами, определяющими ложность ответов) и исследования определенных генов. В некоторых случаях наследственный (врожденный) характер заболевания определяется клинически. Лица с выраженной (и, возможно, умеренной) соответствующей генетической составляющей отсеиваются, то есть у них далее не рассматривается возможность профессионального характера заболевания.
Вторым действием (последовательность действий в зависимости от случая может и меняться) является выделение из соответствующих неблагоприятных внешнесредовых воздействий производственно обусловленных и определение сил их воздействия. Это выделение, будучи непростым само по себе, осложняется еще и тем, что производственные и социально-бытовые факторы нередко бывают сцепленными. Методику выделения значимости в данном случае именно производственных факторов еще предстоит разработать.
Не следует полагать, что при указанном подходе среди общей массы больных с ГБ, работающих в условиях, которые могут предрасполагать к ее возникновению, окажется большой процент лиц с собственно профессиональной патологией. Во всяком случае это регулируемая величина, зависящая от уровня предъявляемых требований, которые определят необходимую относительную значимость профессиональных факторов.
Вопрос о выделении из общей когорты больных с профессионально обусловленной ГБ лиц, у которых эта патология может расцениваться как истинно профессиональная, ставился нами уже более двадцати лет назад (Цфасман А.З. с соавт., 1983). Актуальность такой постановки вопроса подтверждается и в последних работах. В обзоре «Cardiovascular illnesses produced by job stress» (США, 2006) отмечается, что ССЗ, прежде всего ГБ и ИБС, возникающие при психогенно нагрузочной работе, следовало бы включить в список профессиональных заболеваний. При этом, однако, оговаривается неготовность общества нести в результате этого материальные затраты. Предлагается переложить их на работодателей, которые должны обеспечить соответствующие страховки. Встречаются рекомендации и в более общей форме: больные с ГБ, у которых это заболевание возникло на напряженной работе, сопровождающейся психоэмоциональными перегрузками, стрессами, быстрым ритмом трудового процесса, ночными сменами, должны получать ту или иную компенсацию. В качестве примеров профессий приводятся пожарные и полицейские (Meyer J.D., 2003).
Все это при условии: человек начал соответствующую работу, не имея конкретного заболевания и выраженных его предикторов, а также достаточно стажирован в «напряженной» профессии.
Глава 2. Особенности течения в связи с профессией. Понятие об артериальной гипертонии на рабочем месте
Особенности течения АГ в связи с профессией (условиями труда) изучены менее, чем влияние профессий на возникновение заболевания. При этом, однако, логично было бы полагать, что те профессии и профессиональные факторы, которые способствуют возникновению заболевания, ухудшат и его течение. Наиболее вероятно, что так оно и есть. Хотя, возможно, это и не абсолютное правило.
Г.М. Зиненко с соавт. (2004) установили у специалистов геологической отрасли, работающих экспедиционно-вахтовым методом, сравнительно более высокий риск смерти от артериальной гипертонии, в то время как распространенность АГ у них не была повышена. (В одном из наших исследований язвенной болезни у машинистов не было найдено влияния профессии на возникновение заболевания, но протекало оно у них явно тяжелее – с учащением обострений и осложнений.)
Динамика самого АД в процессе того или иного труда может иметь свои особенности. У машинистов локомотивов более высокое давление имеет место в напряженный предстартовый период, а затем при «спокойном» ведении локомотива оно несколько снижается (рис. 2.1). (При этом в ряде случаев давление все же повышалось и во время «спокойного» движения.) Во время стрессовых ситуаций – проезд сигнала, наезд или угроза наезда на человека или животных и т. п. – артериальное давление резко повышается. Все это, как у лиц с гипертонической болезнью, так и у «нормотоников», но у первых реакция более выражена.
У шоферов (Вайсман А.И., 1988) (данные получены на смешанной группе «нормотоников» и «гипертоников» шоферов такси) систолическое давление наиболее высокое также в непосредственно предрабочем периоде, затем оно все время постепенно снижается и достигает минимума в конце 12-часовой смены. Диастолическое давление оказывается наиболее высоким на 9-м часу работы, а к 12-му часу несколько снижается, но остается еще выше, чем в предстартовый период. Наиболее низкие величины диастолического давления наблюдаются к 4-му часу работы. Все это в среднем выражении и сменах без чрезвычайных происшествий.
Рис. 2.1. Динамика артериального давления в процессе «спокойного» труда (в сравнении с началом работы) у машинистов локомотивов (n – 300)
У большинства машинистов гипертоническая болезнь течет, несмотря на выраженность ряда профессиональных прогипертензивных факторов, относительно доброкачественно (это не значит, что не более прогредиентно, чем в контрольных группах или популяции). Из всех лиц, которые в возрасте 30–40 лет были отнесены к гиперреакторам или больным гипертонической болезнью I стадии, за 15–25 лет работы машинистом в 75 % болезнь не развилась, прошла или особо не прогрессировала. С другой стороны, у остальных было явное прогрессирование заболевания.