Происхождение детских неврозов и психотерапия
Шрифт:
Игровая терапия (инсценировки) наиболее успешна в возрасте 4-7 лет, когда происходит интенсивный процесс ролевого развития личности. Целесообразно ее использование и в более младшем (подвижные, предметные игры) и старшем возрасте (драматизация). У подростков игра проводится без кукол и игрушечного реквизита, в той или иной воображаемой обстановке. В совместных с врачом проигрываниях существенным является обучение подростка принятию адекватных решений в стрессовых ситуациях общения, т. е. коммуникативный тренинг. Для этого исключительное значение имеет образ действий врача и его авторитет в глазах подростка. Большее значение по сравнению с другим возрастом придается организации обсуждений и дискуссий. Помогают драматизациям сделанные подростком маски людей с различными чертами характера и диалоги в масках с врачом. В целом ролевая психотерапия у подростков более успешна в группе, отражающей их возрастную потребность в общении.
Глава 6
ВНУШЕНИЕ И ГИПНОЗ
Внушение наяву
Внушение
Кроме императивного, безусловного и лаконичного по своему характеру внушения, выделяется мотивированное внушение, при котором дается больший объем информации с меньшей интенсивностью и добавлением элементов убеждения и разъяснения, что обеспечивает необходимую индивидуализацию и гибкость.
При одних и тех же невротических симптомах внушение может быть как высокоэффективным, так и безрезультатным. Это объясняется опосредованностью его эффекта различными факторами социально-психологического, личностного и клинического порядка. Многое зависит от искусства и опыта врача, который нередко интуитивно находит показания для использования внушения. Как правило, каждый врач путем проб и ошибок устанавливает тот клинический диапазон суггестивных возможностей, в котором он как специалист чувствует себя уверенно. Определяющим фактором является вера самого врача в действенность внушения, поскольку скептическое отношение может подорвать его успешность.
Внушение применяется при наличии выраженных установок на лечение. Искусство врача при суггестивной терапии заключается не только в установлении доверительного контакта с больным, но и в сохранении с ним некоторой эмоциональной дистанции. Отдаление врача от больного может повысить эффективность внушения, но только до определенного предела, когда появляются излишнее напряжение и страх, препятствующие его усвоению, в то же время дружеские отношения с врачом могут снизить его престиж в глазах больного, необычность атмосферы внушения и его терапевтические результаты.
Внушение направлено на изменение тех симптомов, которые беспокоят больного, т. е. осознаются им, воспринимаются как привходящие, чуждые, навязанные. Эмоционально воздействуя на психику, внушение через формируемую им терапевтическую доминанту активирует защитные, здоровые силы организма, мобилизует резервы саморегуляции, повышает биотонус. Всем этим обеспечивается эффективность применения внушения. Здесь главное - эффект "сдвига" или "толчка", т. е. изменение патологических условно-рефлекторных ритмов деятельности мозга, нередко приобретающих застойный и стереотипный характер. Поэтому действенность внушения во многом обусловлена эффектом первой встречи с врачом, когда он оказывает на больного наибольшее влияние в плане эмоционального запечатления, когда волнующая атмосфера ожидания встречи разрешается оправданием надежд в отношении перспективы выздоровления. В этом случае даже небольшое улучшение в состоянии или не выявляемое внешне изменение самосознания больного подкрепляют его восприятие себя как способного подвергаться лечебным изменениям и быть собой, т. е. здоровым. Суггестивное развитие активизирующей жизненной концепции "я могу, я поправлюсь" успешно, если врач реально прогнозирует возможности больного, заинтересовывает его происходящими изменениями, если внушения этически приемлемы и не заменяют, а развивают потенциально здоровые функциональные структуры его "я", если они имеют не абстрактный, а конкретный, обращенный к личности характер. Так, при навязчивых тиках внушается: "Ты перестаешь обращать внимание на лишние движения и они уходят из тебя", а не: "Тики уменьшаются и проходят".
В своей сущности внушение одномоментно, т. е. оно действует сразу или не действует вообще. Механизм действия суггестивной терапии состоит в частичной или полной замене патологической доминанты лечебной, активирующей функционирование здоровых нейродинамических систем организма. Все последующие внушения направлены на подкрепление и усиление достигаемых лечебных изменений.
Надежность эффекта внушения в немалой степени зависит от степени его интериоризации - включения в систему ценностных ориентации индивида. В противном случае - отторгается подобно инородному телу. Немалая роль в усилении действия внушения принадлежит родителям. Благоприятная ситуация возникает в том случае, если они согласны с содержанием внушений, верят в их эффективность, соответствующим образом поощряют активность ребенка и избегают применения дома "воспитательных" контрвнушений типа "ты никогда и ничего не можешь сделать так, как нужно". Нежелательно резкое усиление требований со стороны родителей по реализации внушения, что превышает возможности ребенка, вызывает протест и ведет к ухудшению, а не улучшению состояния. Нейтрализовать действие внушения может и тревожное ожидание родителями его результатов, выражение недоверия к позитивным изменениям в самочувствии и поведении ребенка. Поэтому предварительное разъяснение им механизма действия внушения как наиболее целесообразного в данном случае психологического средства лечения не менее важно, чем проведение его самому ребенку.
Основная задача внушения состоит в изменении и устранении невротических реакций, возникающих под влиянием сверхсильных психогенных раздражителей. К ним относятся недлительно протекающие реакции страха, невротическое заикание, мутизм, афония, амавроз и другие зафиксированные функциональные расстройства тех или иных анализаторов. Внушение наяву показано также при невротических реакциях, возникающих по условно-рефлекторному механизму, например при навязчивых страхах, тиках, заикании, нарушениях сна, психосоматических нарушениях типа бронхиальной астмы, симптомах истерического круга, мастурбации. Успешно его применение при невротическом энурезе и энкопрезе.
За редкими исключениями внушение неэффективно при невротических развитиях, диффузном чувстве беспокойства, невротических депрессиях, истерических рентных установках, сосании языка и пальцев, грызении ногтей. Внушение не устраняет нарушенные отношения больных и внутренний конфликт, но может быть полезным в плане коррекции некоторых черт характера и создания большей уверенности в себе. Внушение не действует, если ребенок не понимает его смысла, и оказывает слабое действие при низкой побудительной активности, выраженной возбудимости или заторможенности, при сопутствующей неврозу резидуальной церебрально-органической недостаточности и астении вследствие чрезмерных перегрузок. Во всех этих случаях низкая концентрация внимания и ослабленный тонус препятствуют фиксации внушения и мобилизации ресурсов организма. Поэтому оно становится целесообразным после уменьшения остроты аффективных расстройств, укрепления соответствующих систем организма и снятия перегрузок. Иначе суггестивная терапия превращается в борьбу с ветряными мельницами, дискредитируя себя в представлении больного и врача.
Известная осторожность необходима при использовании императивных и сложных внушений у детей со слабым типом нервной системы, сниженной реактивностью, невропатией, соматически ослабленных и в то же время обладающих повышенным чувством ответственности. В этих случаях оно может оказаться сверхсильным раздражителем и вместе с требованиями, лежащими в его основе, привести не к ослаблению, а к временному усилению таких психомоторных нарушений, как тик, заикание, энурез.
Полный эффект от внушения чаще отмечается в дошкольном возрасте, частичный - в подростковом. При продолжительности заболевания 3 года и больше внушение в целом менее эффективно, чем при длительности заболевания до 3 лет. Вне зависимости от этого внушение у мальчиков достоверно чаще приводит к положительному (в той или иной степени) эффекту, чем у девочек. Это связано не с внушаемостью, которая практически одинакова, а с более выраженным деструктивным характером расстройств у девочек.
В процессе психотерапии не меньшее значение, чем само внушение, имеет внушаемость больного. Более того, внушение существует лишь постольку, поскольку есть внушаемость. Последняя как индивидуальная восприимчивость к внушениям может зависеть не только от личности врача, его действительных качеств, но и от того, каким он представляется больному. Если эти представления соответствуют его ожиданиям, то внушаемость может быть более высокой и наоборот. Ее обычный уровень свидетельствует не о слабости, а о гибкости, пластичности психических процессов, в то время как низкий уровень внушаемости может указывать на их ригидность. В большинстве случаев низкая внушаемость является следствием отрицательного отношения к врачу и лечению. Она несколько повышается при первых встречах с врачом и затем снижается за счет возрастания активности самих больных и улучшения их состояния. Для успеха психотерапии важно вовремя использовать пик лечебной внушаемости.