Психиатрическая клиника: Учебное пособие для студентов и врачей-интернов
Шрифт:
Патологический аффект — неадекватная сильная реакция на оскорбление, унижение, утрату с суженным сознанием, агрессией, аутоагрессией. Особые этнические изменения сознания (амок, лоу, миррири) также относятся к патологическому аффекту. По описанию этнографов, индийский обычай самосожжения вдов после смерти супруга часто был связан именно с аффективным сужением сознания.
Пациент С., 35 лет. Находился на стационарном лечении по поводу алкогольной зависимости, готовился к выписке. Ожидал посещения супруги и двух сыновей, которые должны были приехать на машине. Однако они попали в аварию и погибли. После сообщения об этом событии он, повернувшись, убежал, ударил случайного прохожего и порвал на себе одежду, нанеся себе значительные повреждения.
Выделяют также множественное сознание при многоличностном расстройстве, которое характеризуется переходом
6.2. Расстройства личности
Личность включает характеристики социальных и индивидуальных качеств человека, которые выражаются в его темпераменте, характере, образе его Я, а также способностях. Структура личности оценивается с помощью объективных и субъективных тестов. Ярко выраженные особенности личности называются акцентуациями. Патологические особенности личности (психопатии) включают параноидное и шизоидное расстройство, диссоциальное и эмоциональнонеустойчивое, истерическое и ананкастное, тревожное и зависимое расстройства.
Первоначальная классификация суммарных характеристик человека была представлена Гиппократом, который выделял сангвинические, холерические, флегматические и меланхолические свойства человека. R. Decart выделил внутренний и внешний план личности. Отдельные темпераменты в дальнейшем связывались с морфологией и строением тела в понятие конституции. В частности, Е. Kretschmer связывал шизоидные черты личности с астенической конституцией, а циклоидные — с пикнической. К. Mauz позже описал особую иктаффинную (эпилептоидную или гераклову) конституцию, которую ассоциировал с педантичностью, злопамятностью и подверженностью эпилепсии. Характеристики конституции наиболее тесно связаны с генотипом и гормонами. С. G. Jung выделил экстравертированные свойства личности, погруженной в мир прагматической деятельности, и интровертированные — со склонностью личности к рефлексии и построению внутренних образов. Согласно теории Rosenman-Fridman, разные типы личности могут быть разделены в зависимости от реакции на стресс: тип А характеризуется высоким уровнем значимости социального успеха, доминирования и конкурентности. Он также характеризуется высоким уровнем подверженности сердечно-сосудистым заболеваниям в результате социальных стрессов. Тип В направлен на решение личных или семейных задач, акцент таких личностей связан с гедонистическими установками. Устойчивость к стрессу этого типа значительно выше.
В своем развитии личность проходит онтогенетические этапы, соответствующие раннему детству, школьному и подростковому возрасту, зрелости и старости. Однако в результате патологических причин возможно уклонение от нормативной динамики развития личности. В этих случаях может возникать фиксация личностных черт более раннего онтогенетического периода или регресс к ранним этапам — эти проблемы лучше всего описаны в психоаналитической литературе. В других случаях с самого раннего возраста наблюдаются более яркие характерологические черты, которые, однако, не нарушают социального функционирования, они называются акцентуациями. Впервые эти черты были описаны К. Leonhard в 1968 году. Они относятся к вариантам нормы, хотя в особых условиях среды у таких индивидов возможна особая реакция на стресс. У них могут быть также аномальные формы алкогольного опьянения. Особенности этих личностей в подростковом возрасте описаны А. Е. Личко в 1983 году. Если черты характера, особенности темперамента и проявления способностей вступают в противоречия с окружающей средой, то они определяются как расстройства личности (психопатии). Существуют также описания вариантов деструктивного, отклоняющегося поведения (девиантного): антисоциальное, суицидальное, конформистское, нарцистическое, фанатическое, уклоняющееся, аутистическое и аддиктивное (связанное с зависимостью) поведение.
Развитие личности в онтогенезе определяется как психодинамика. Выделяются: психоаналитическая психодинамика, структура личности, стадии развития личности, феномены личности, типология личности и теории личности, связанные с обучением.
Существуют основные модели психоаналитической психодинамики:
• фрейдовская модель — личность формируется в результате этапов детской психосексуальности;
• модель аналитической психологии С. G. Jung — формирование личности происходит как процесс индивидуации, определяемый как соответствие Я архетипическим культуральным образам;
• индивидуально-психологическая модель A. Adler — динамика личности рассматривается как процесс социализации;
• психосоциальная модель Е. Erikson — существование эволюционных этапов развития личности от рождения до смерти.
Кроме того, существуют модели развития личности J. Lacan, К. Homey и эволюционной психологии.
Типология личности описывается ее базисными чертами, внешними и внутренними факторами, измерениями экстраверсии и интроверсии, а также физиологической теорией рангов (J. Price), согласно которой личность занимает определенное место в социальной иерархии в связи с осознанием биологического ранга.
Основными феноменами личности являются процессы самоактуализации, экзистенциального выбора, иерархия целей и гуманистическая направленность основных целей каждой личности. Структура личности состоит из систем психологического благополучия и неблагополучия и выражается как неразрывная связь Я и функциональной конституции. Ядро личности состоит из личностного смысла, самосознания, одаренности, воли, чувств и перцепции. Критериями благополучия и неблагополучия личности являются отношения и реакция на конфликт, лишения, преобладание отрицательных или светлых эмоций, отношение к самоубийству, а также к жизни и смерти. Система позиций верности идеалам Я, стилю жизни, мировоззрение и цели жизни также относятся к критериям благополучия и неблагополучия. Важной составляющей личности являются приемы разрядки и предупреждения отрицательных эмоций и создание положительного смысла жизни.
Соотношение физической (морфологической) конституции и функциональной (психологической) конституции фиксировано в типе телосложения (соматотипе), особенностях мимики и пантомимики, в том числе позе и жесте, вокальных особенностях, вегетатике. Основными типами телосложения являются: астенический (лептосомный), нормастенический (атлетоидный) и пикнический (циклоидный).
В ходе исторической эволюции различные личностные типы получают неравные преимущества в зависимости от направления отбора. S. Freud, например, замечает в связи с обсуждением фигуры президента В. Вильсона, что в США в период военных кризисов на позициях президентов оставались консервативные и соматически отягощенные личности. Аффективно неустойчивые и диссоциальные личности могут получать временные селективные преимущества в период экономических и политических кризисов. Для каждой эпохи и каждой культуры характерна своя базисная личность. Например, Средневековье у нас ассоциируется с фигурами аскета — монаха и инквизитора, чертами сдержанности и религиозности, а эпоха Просвещения — со свободой самовыражения и энциклопедизмом. В различных этносах базисные личности часто отличаются фундаментально, например, у японцев при неправильном и социально осуждаемом поступке преобладает чувство вины, а у европейцев — чувство стыда.
Оценка личности может быть субъективной и объективной. Субъективная оценка основана на проективных тестах, например на рисуночном тесте, в котором можно заметить отрицание или принятие негативных черт, тесте Роршаха, тематико-апперцептивном тесте (ТАТ) и тесте незаконченных предложений, который показывает скрытые цели личности. Она также может быть построена на основании субъективного интервью, в котором испытуемый рассказывает о себе. Объективная оценка личности основана на тестировании с помощью оценки MMPI и объективном интервью, включающем оценку личности окружающими. В клинические шкалы MMPI входит определение уровня подверженности ипохондрии и депрессии, истерии и склонности к аномалиям характера, паранояльность и психастеничность, подверженность шизофрении и парафрении, а также уровень мужественности — женственности, экстраверсии — интроверсии. С помощью теста Eysenck можно выявить четыре гиппократических темперамента, уровень стабильности — нестабильности, интроверсии — экстраверсии. Тесты межличностных отношений позволяют оценить проявление личности в социальных коммуникациях. Прямое описание личности возможно также с помощью этологических методов наблюдения.
Психологи выделяют понятие характера, к которому относят типичные для индивида способы и модели поведения, например: скрытность, подчиняемость, застенчивость, самоуверенность, хитрость, авантюризм, беспечность и сообразительность. О характере и темпераменте человека можно судить по поведению, степени выраженности и особенностям его мимики, позы и жеста, а также социальным коммуникациям. В частности, люди беспечные и щедрые легко расстаются со своими вещами, в то время как завистливые и жадные неспособны к искреннему обмену подарками, который является одной из форм социальной коммуникации. Личность имеет три измерения во времени: образ прошлого и модели поведения прошлого, поведение настоящего и будущего, то есть она имеет направленность и установку.