Психиатрию - народу! Доктору - коньяк!

Малявин Максим Иванович

Сумеречное помрачение сознания, органическое. Его основной предпосылкой является поражение и ослабление головного мозга как органа — не психотравмой, а более вещественным и осязаемым фактором (травмой, инфекцией, интоксикацией, поражением сосудов). Начинается и заканчивается внезапно, как будто его включили, а потом выключили.

Ведущая, облигатная, симптоматика — глубокая дезориентировка (за исключением отдельных случаев, чаще при дисфорическом, с преобладанием мрачно-злобного настроения, варианте) во времени, окружающей обстановке и собственной личности, что не мешает, однако, действовать в режиме очень опасного автопилота. Второй облигатный симптом — это

тотальная амнезия всего периода сумерек. Иногда эта амнезия бывает отсроченной, ретардированной, то есть пациент в первые часы и сутки может что-то из этих событий болезненного периода помнить, но потом память их сотрет начисто. Причем амнезия эта настолько полная, что человека бесполезно убеждать, предоставлять ему свидетельства очевидцев и записи с камер наблюдения — для него этого отрезка времени НЕ СУЩЕСТВОВАЛО ВООБЩЕ. Нет, это не он выкорчевал три банкомата. И погоня с бензопилой за инкассаторами тоже в памяти не отложилась. И наряд полиции просто не мог пострадать от его рук, ног и подручных инструментов. Какие такие свидетели? Какое видео? Нет, такого просто не могло быть! По этой причине сумеречные состояния сознания в судебно-психиатрической практике включены в перечень исключительных состояний (о них позже), то есть тех, которые исключают вменяемость на тот момент, когда такое состояние имело место. Третий — это глубокий беспробудный сон, который наступает по выходе из сумеречного состояния.

В зависимости от того, какие из дополнительных, факультативных, симптомов преобладают, принято различать бредовый, галлюцинаторный и дисфорический (он же ориентированный) варианты «сумерек».

• При бредовом варианте поведение пациента во многом будет определять содержание остро возникшего (и длящегося ровно столько, сколько длятся сами сумерки) бреда: если преследуют — будет прятаться, убегать или поджидать преследователей в собственной засаде, если конец света — будет или спасаться, или спасать других, или отрываться напоследок.

• При галлюцинаторном варианте все будет зависеть от того, что пациент увидит или услышит, что подскажут черти, кто будет маячить среди обычных прохожих, каковы будут приказы внутреннего голоса.

• При дисфорическом (ориентированном) варианте пациент может узнавать некоторых из окружающих его людей, помнить, где он находится и который сейчас час, но злоба, тоска, ярость и агрессия постепенно будут закипать внутри, заволакивая все кровавым туманом, — и последует взрыв в лучших традициях истинных берсерков. Потом все тоже, естественно, забудется. Какие щиты? Кто грыз? А топоры откуда? Да не было ничего!

• При истерическом сумеречном помрачении сознания решающей предпосылкой его возникновения является склад личности, разумеется истероидный. Само состояние — это не столько помрачение, сколько сужение сознания, с исключением из фокуса того, что пациент не желает видеть, слышать и осознавать. Более того, из текущей ситуации, где сплошь шипы, щедро унавоженная территория и только точки после буквы «ё», сознание вполне способно милосердно перенести пациента в розовое детство (пуэрилизм) или изобразить псевдодеменцию — мол, зачем интеллекту перетруждаться, дорогой хозяин? Тем не менее избирательный контакт с таким пациентом вполне возможен, особенно на нейтральные или приятные для него темы. И амнезия после выхода из сумерек довольно часто не полная, а частичная.

Амбулаторные автоматизмы (от лат. ambulo — прогуливаться). Они чаще встречаются при эпилепсии или органических поражениях мозга. Память на болезненный промежуток времени также полностью отсутствует.

Собственно амбулаторные автоматизмы обычно не отличаются какой-либо целенаправленностью: пациент может крутиться дервишем, приседать или подпрыгивать, одеваться-раздеваться по многу раз, вдруг заварить чай на пиве вместо воды или разобрать

по винтику компьютер — и потом недоумевать: а чего это на него сегодня так странно смотрят и коллективно хмурятся?

Трансы. В отличие от предыдущих состояний, в трансе человек ведет себя вполне упорядоченно и вроде бы целенаправленно, поэтому со стороны, кроме некоторой отрешенности, сонливости и растерянности (не очень, впрочем, заметной), будет сложно обнаружить какие-либо странности — до того самого момента, когда человек вдруг очнется и искренне изумится: что я делаю в этом городе (этой постели, этой стране, среди новобранцев)? Причем даже справляться со своими служебными обязанностями человек во время транса порой вполне способен (главное, чтобы это было не управление страной, кораблем, самолетом или автобусом), вот только, выйдя из транса, он напрочь потеряет весь отрезок времени (дни, недели и даже месяцы) и будет долго соображать, куда делся целый кусок жизни.

Фуга протекает более бурно и коротко. Пациент вдруг подхватывается и куда-то бежит, покидает дом, пытается выйти из машины, поезда (хорошо, если не на ходу) или самолета (чем вызывает цепную реакцию среди прочих пассажиров на борту) — и так в течение нескольких секунд или минут, а потом вдруг приходит в себя и недоумевает: а почему это я среди шоссе? Или на дальней станции, трава по пояс, в руке стоп-кран? Или с парашютом у запасного выхода?

В случае истерических трансов и фугиформных реакций при всей их схожести с органическими заметны три отличительные черты этих состояний: театральность и эмоциональная насыщенность, возможная (хоть и не всегда разумная) выгода такого поведения для пациента и частичная, а не полная амнезия событий. А также изначально истероидные черты характера и склад личности.

Аура сознания. Более часто наблюдается при эпилепсии, перед приближающимся припадком; реже встречается при органическом поражении мозга. Интересная и характерная особенность — память на ощущения, испытанные в ауре, не стирается. Это позволило Ф. М. Достоевскому детально описать ее в романе «Идиот». Да что там — сам пророк Мохаммед, вероятно, не раз испытывал подобное состояние!

Какие только симптомы не возникают во время ауры: это и ярчайшие, красивые, цветные галлюцинации, это и ощущение, будто тело трансформируется в нечто такое… такое… Это deja vu и jamais vu, это необычные ощущения в теле и изменение хода времени, вплоть до полной его остановки. А потом приходит эпилептический приступ.

Исключительные состояния. Причины этих состояний различны, но существуют, тем не менее, критерии, которые их объединяют:

— внезапное развитие;

— обусловленность внешней причиной;

— малая продолжительность (минуты, часы, реже дни);

— сопровождаются помраченным сознанием;

— по выходе — полная или частичная амнезия.

Наличие такого состояния может служить основанием для признания человека невменяемым, если, будучи в этом состоянии, он совершил правонарушение. Теперь вкратце о том, что же это за состояния.

• Патологический аффект. Выделяют три его фазы. Первая, или подготовительная: в связи с психотравмой (обида, оскорбление) нарастает эмоциональное напряжение, теряется способность критически оценивать окружающую обстановку и свое состояние, внимание и само сознание сужается и фиксируется на психотравме, отчего все остальное теряет важность и только обида, переживания обостряются и взвинчиваются до предела. Вторая фаза, или фаза взрыва, следует за первой, что называется, без предупреждения, резко, взрывообразно, может сопровождаться иллюзиями и галлюцинациями. При этом человек ни на что не реагирует и не отвлекается, он полностью во власти вспышки аффекта: он возбужден вплоть до буйства, бессмысленно агрессивен и разрушителен, не знает пощады и действует как автомат. Третья, заключительная, фаза — так же внезапно силы покидают человека, он впадает в прострацию или глубоко засыпает.