Психиатрию - народу! Доктору - коньяк!

Малявин Максим Иванович

е) Ощущение, что мысли шли, а потом либо резко оборвались, либо закупорились (так называемый шперрунг) — и все, затык, дальше какое-то время без мыслей обходимся. Потом, правда, ход их возобновляется, но эти проделки пьяного мастера смены на ментальном конвейере сильно снижают производительность труда. Разорванность мышления и, следовательно, речи — когда человек говорит вроде бы связно, падежи, склонения и спряжения соблюдает, а вот фразы смысла не имеют, и понять, о чем речь, не представляется возможным. Приблизительное представление может дать ответ министра финансов президенту на вопрос, почему страна не процветает и когда закончится кризис. Сюда же относятся неологизмы — слова, изобретенные пациентом и имеющие смысл только для него, что-то вроде фуфыриков дудырчатых.

ж) Кататонические расстройства. Кататонический ступор — заторможенность вплоть до полной обездвиженности с маскообразным застывшим лицом, невозможностью получить ответ на любой вопрос, ощущением, будто перед тобой восковая статуя: захотел — придал любую позу, убрал подушку из-под головы — голова так и застывает в десятке сантиметров над кроватью (симптом «воздушной подушки»), либо стремление пациента свернуться калачиком, приняв позу эмбриона. Длиться такое состояние может

часами и днями и, в отличие от самадхи, просветления не приносит. Может внезапно смениться кататоническим возбуждением — без цели, с бурей хаотичных, нередко разрушительных движений и действий, с нечленораздельными выкриками. Смена состояний происходит действительно внезапно, словно кто-то щелкнул выключателем или прокричал обидное слово в берлогу медведя. В мегафон.

з) Негативные симптомы. В вводной части давалось определение продуктивной, или положительной, симптоматики, теперь настало время дать определение негативной. Так вот, это явление, когда психика не приобретает, а, наоборот, утрачивает что-то из ранее имевшегося и ей присущего. Чуть позже мы коснемся негативных симптомов подробнее, среди диагностических же критериев это апатия — утрата побуждений, интереса к жизни, способности ей радоваться в полную меру, причем без надрыва и скорби — просто как оставшийся после дня рождения воздушный шарик, который день ото дня сдувается и скукоживается. Эмоции — оскуднены, выхолощены, как персидский кот во избежание мартовских подвигов, приглушены, как звук у телевизора во время рекламы, монотонны, как ход каравана по пустыне, — никаких пиков, только невысокие барханы. Это и социальная отгороженность, когда пациент старается держаться в стороне от людей, за исключением узкого круга, а то и вовсе в одиночестве. И социальная непродуктивность, когда пациент, как трансформатор без полезной нагрузки, — гудит и вибрирует, но ничего общественно полезного не выдает, к работе и заработкам особо не стремится и не расстраивается от отсутствия того или другого. Стоит особо отметить, что эти негативные симптомы как диагностический критерий не должны быть вызваны депрессией или приемом нейролептиков, иначе не считается.

и) Значительное изменение поведения — его нецеленаправленность, то есть отсутствие планов на будущее, поставленных целей и задач, причем не столько их утрата, сколько нежелание их перед собой ставить, утрата былых интересов, бездеятельность (пациент может днями лежать в кровати и вставать только в туалет и на перекус, не особо тяготясь бездействием), самопоглощенность — когда внутренний мир пациента занимает его гораздо более окружающих событий и людей, при этом он может быть удивительно богатым, но окружающим от этих богатств ничего не перепадет.

Теперь ахтунг, сейчас воспоследует оргвывод. Для того чтобы поставить диагноз «шизофрения», необходимы или

1) один четкий или два не особо четких симптома из группы от а) до г),

или

2) два симптома из группы от д) до и),

при этом симптомы должны отмечаться во время болезненного эпизода с длительностью не меньше месяца. Если меньше — ставим диагноз острого шизофреноподобного психотического расстройства и наблюдаем дальше, уточнить диагноз еще успеется.

Каким видится человек, который болен шизофренией, психиатру? Поскольку шизофрения имеет несколько форм (параноидная, простая, гебефренная, кататоническая и другие) и типов течения (непрерывный — вялотекущая, среднепрогредиентная и злокачественная; приступообразно-прогредиентная, или шубообразная, от немецкого слова schub, что значит «толчок, сдвиг»; рекуррентная, [69] или ремитирующая, и, как редкий вариант, фебрильная [70] или гипертоксическая), то и картина может сильно разниться. И все же есть черты и особенности — более или менее выраженные, в том или ином их сочетании, позволяющие пристально посмотреть на пациента и изречь: «Да вы, я вижу, наш клиент! У вас, батенька, болезнь Блейлера!»

69

Рекуррентный (от лат. recurro — бежать назад, возвращаться) — характеризующий тенденцию возвращаться, повторяться.

70

Фебрильный (от лат. febris — лихорадка) — относящийся к лихорадке, повышенной температуре тела. Например, фебрильная шизофрения, фебрильные судороги.

1. Наследственность. Среди родственников пациента могут быть люди, страдающие шизофренией, но это вовсе необязательно приводит к заболеванию. Просто возможность заболеть, если кто-то в роду был болен шизофренией, больше. Больные часто спрашивают, будет ли их ребенок также болеть этим заболеванием. Такая вероятность существует, но больше шансов, что ребенок будет здоров.

2. Детство и юность. Могут быть самыми обычными и не предвещать ничего плохого. Но зачастую можно услышать, что пациент с детства любил побыть один, не выносил шумных компаний, имел максимум одного-двух друзей и не тяготился одиночеством. Умничка, но умничка нелюдимый и чуть странный. Черты шизоидной акцентуации характера, хоть и не обязательны, но нередко присутствуют. Внимание, это важно! Ни в коем случае между шизоидной акцентуацией и шизофренией нельзя ставить знак равенства либо расценивать как ранний признак! «Это потом мы потупим взоры и установим, что наш моряк был любопытный, пьющий ром и глядящий на небо тип…» (М. Щербаков).

3. Начало. Преимущественно в интервале 18–35 лет. Именно в этом периоде человек начинает проявлять себя как полноценная боевая, трудовая и политическая единица электората, а тут бац — и такая засада. В некоторых случаях, впрочем, заболевание может наступить и позже, и раньше, причем значительно раньше. Среди психиатров бытует профессиональная примета: чем раньше манифестировала шизофрения, тем менее благоприятным будет ее течение. По счастью, работает она не всегда, но данная тенденция определенно прослеживается.

4. Обострение и его проявления. Обострение зависит от формы шизофрении. Если форма параноидная — то параноидная и симптоматика, то есть галлюцинации (преимущественно слуховые, в виде голосов, причем опять-таки чаще тех, что звучат не снаружи, а внутри, в голове; наличие зрительных галлюцинаций всегда заставляет задуматься — а нет ли тут интоксикации алкоголем или наркотиками с соответствующей картиной делирия) и бред (преследования, воздействия, отношения, величия и далее по списку). Могут спросить — а как же синдром Кандинского-Клерамбо, парафренный синдром, синдром Котара наконец? Да-да, и они тоже имеют полное право присутствовать здесь при обострении, но мы рассматривали их прицельно в разделе общей психопатологии. Если форма шизофрении кататоническая — то, соответственно, будет или кататонический ступор, или кататоническое возбуждение, мы их тоже касались ранее. Если гебефренная (от греч. hebe — юность и phren — сердце, душа, ум) — то будет проявляться гебефреническим синдромом, когда больной напоминает дурашливого и кривляющегося подростка и совершает неожиданные, нелепые поступки безо всякой цели, гримасничает, будто готовя свою физиономию к параду мимов, чудит, сюсюкает, манерничает, оставаясь в безмятежно-эйфоричном состоянии. Почти безмятежном и почти эйфоричном, если выразиться точнее: за этим настроением вы не увидите живой, истинной веселости или чувства удовольствия от всего этого цирка, лишь обреченность человека, которому зачем-то НАДО это делать. Можно и не увидеть никаких симптомов, перечисленных выше. Это может быть при простой форме шизофрении, и здесь, при полном отсутствии продуктивной, будет нарастать.

5. Негативная, или дефицитарная, симптоматика. Собственно, она присутствует в той или иной мере при большинстве типов шизофрении, за исключением разве что вялотекущей и рекуррентной. Это то, чем, помимо особенностей мышления, характерен пациент вне фазы обострения. Уберите продуктивную симптоматику — останется негативная и особенности мышления, их-то мы и ищем в беседе с пациентом, помимо захватывающих историй про лучи смерти и инопланетное вторжение на конкретный суверенный балкон. В чем проявляется? В эмоционально-волевом снижении, переходящем при прогрессирующем процессе в эмоционально-волевой дефект. Выглядит это следующим образом. Постепенно человек утрачивает яркость и глубину эмоций: улыбается и смеется, но без радостной искорки в глазах, грустит, но без ощущения боли в душе — словно бы просто потому, что ситуация подразумевает необходимость радоваться или грустить. Может проявляться холодность в отношениях с близкими, причем не оттого, что затаил обиду, а просто от невозможности проявить тепло души. В ряде случаев можно заметить, что и голос пациента утрачивает живые нотки и выражение, и речь становится такой, будто нерадивый ученик читает нелюбимый текст без выражения. Соответственно, может оскудевать и мимика лица, оно становится маскообразным, будто его обкололи ботоксом и самую малость перестарались. Не следует, однако, думать, что шизофреник не способен глубоко чувствовать и сильно переживать, — просто внешне он это не сможет показать, даже если захочет. Воля тоже сдается: постепенно ослабевает интерес к событиям вне собственного внутреннего мира, да и сам этот мир постепенно сужается, и вот уже становится неинтересно и неохота учиться или ходить на работу, да и просто на улицу, кроме как по необходимости, и лебедкой не вытянуть (кстати, бывает и совсем наоборот, когда, дабы не тяготить себя пребыванием дома вкупе с необходимостью что-то по этому дому делать и общаться с домочадцами, пациент начинает путешествовать или бродяжничать). Мне встречались пациенты, которые годами не покидали пределов своей комнаты — разве что в туалет выходили, но старались сделать это быстро и незаметно: за окнами враждебный холодный мир, а в комнате, хоть и срач, зато душе тепло и безопасно. Пациент постепенно перестает следить за своим внешним видом — для кого? Для ВОТ ЭТИХ? Я сам себя устраиваю, а остальные могут удавиться на шарфике от Гуччи или утопиться в ванне духов от Нины Риччи — мне-то что за печаль! Опять же всклокоченная борода, нечесаные патлы и общая бомжеватость облика всегда были отличительной чертой птицы высокого интеллектуального полета — вы на ученых да на лауреатов Нобелевской премии гляньте! Что значит — большая разница между орлом академическим, экстравагантным и сычом домашним, неряшливым? При всем при этом внутренний мир пациента удивительно богат, и там, внутри, кипят нешуточные страсти, но никто из посторонних фейсконтроля не пройдет и не попадет внутрь. Почему мы стараемся как можно быстрее вывести больного из обострения? Потому что каждое обострение делает эмоционально-волевое снижение более выраженным.

6. Мышление. Здесь характерны следующие особенности. Резонерство — бесплодное рассуждательство и мудрствование, зачастую на совершенно незначительную тему. Соскальзывание — когда пациент излагает мысль вполне связно и правильно, а потом без всякой видимой причины, но столь же бойко и уверенно, перескакивает на другую мысль, ни с какого бока с предыдущей не связанную, и продолжает ее развивать как ни в чем не бывало, бронепоезду пофиг, по какой ветке ехать. Паралогичное мышление, или «кривая логика», — когда умозаключение не вытекает из суждений, и дважды два равно собака, а то, что сосед сегодня на обед приехал раньше на четверть часа, означает, что ветер все же переменится. Опора на слабый признак — это когда для построения умозаключения берутся не основные, а второстепенные признаки предмета или явления — это как если счесть девушку легкомысленной или распущенной, если она надела лакированные туфли (в них же может отразиться, как в зеркале, то, что показывать не положено, уж ей ли не знать!). Неологизмов и шперрунгов мы касались выше. Небольшое замечание насчет интеллекта. Он у шизофреника НЕ СТРАДАЕТ, и даже конечные состояния, описанные Крепелином как dementia praecox (преждевременное слабоумие), к деменции отношения не имеют: больной просто не считает нужным демонстрировать интеллект. НО! Страдает усвоение новых знаний (в том числе и из-за отсутствия побудительных мотивов, поскольку наблюдается снижение воли), и интеллект будто бы застывает на том уровне, что был где-то к началу болезни. Это одна из причин, почему раннее начало — это не есть хорошо.