Психосоматика. Психотерапевтический подход
Шрифт:
Как показали исследования И.П. Павлова [13], а также последующие систематические разработки, принадлежащие К. Лоренцу [11], поведение психического аппарата функционирует по принципу «динамической стереотипии», или, проще говоря, привычки.
Согласно закону динамической стереотипии, психическое тяготеет к формированию устойчивых форм поведения. Проверенный однажды стереотип поведения, реализованный и, по случаю, не приведший к летальному исходу, фиксируется в психическом как «проходной вариант», как безопасная форма поведения. Остальные же возможные варианты поведения и действий (сколь бы хороши они ни были), не проверенные практикой, огульно оцениваются психикой как опасные и нежелательные. Что бы ни происходило, как бы ни менялась наша жизнь, психика все равно будет тяготеть именно к этой, избранной однажды, форме поведения. И даже если эти привычки, с точки зрения здравого смысла, не очень-то и хороши, их реализация сопровождается внутренним положительным подкреплением (положительными эмоциями); за их нарушением или неисполнением, напротив, последует негативное подкрепление со стороны нашего же психического аппарата – в виде внутреннего напряжения, выливающегося в реакции агрессивного спектра, а чаще – в страх или тревогу.
При этом, как утверждал основоположник теории стресса Г. Селье, «ни один организм не может постоянно находиться в состоянии тревоги» [14]. А потому если сам человек не находит возможности адекватным образом распорядиться этим внутренним напряжением, то какой-то выход приходится искать собственно психическому аппарату. И, как показали эксперименты М. Селигмана и его коллег, самым эффективным способом такого рода оказывается формирование состояния «обусловленной беспомощности», благодаря которому животное, не имеющее возможности влиять на события, перестает им сопротивляться и, можно сказать, безропотно отдается на волю судьбы. В результате, с одной стороны, оно испытывает меньшую интенсивность внутреннего напряжения, а с другой – оказывается более резистентным к стрессовым воздействиям. Не случайно и И.П. Павлов объяснял состояние депрессивного больного динамикой и генерализацией защитно-охранительного торможения.
Впрочем, «обусловленная беспомощность» у собак – это не совсем то же самое, что хорошо знакомая нам чисто человеческая депрессивная реакция. Психика человека ищет дополнительные возможности, обеспечивающие максимально быструю и эффективную работу данного психического механизма, защитного по своей сути. Эта дополнительная возможность скрыта в речемыслительном поведении. Разумеется, формирование «депрессивных суждений» («автоматических мыслей» по А. Беку) обеспечивает человека достаточным арсеналом чувств «беспомощности», «безвыходности», «бессмысленности» и т. п., которые, отрицая саму возможность изменения внешних обстоятельств, конечно, существенно «облегчают» положение депрессивного больного, которому «уже некуда больше спешить». Все это становится возможным благодаря сложным взаимоотношениям «знака» и «значения» (по Л.С. Выготскому [2]) или «означающего» и «означаемого» (по Ж. Лакану [10]), поскольку «значениям» тревоги могут быть приписаны «знаки», составляющие данные «депрессивные суждения» [5].
Таким образом, можно говорить о том, что развитие депрессии есть по сути естественный психический механизм, защищающий человека от его собственных чувств тревоги, или, если угодно, от избыточного внутреннего напряжения (по всей видимости, так можно подавлять и агрессию, что согласуется с представлениями К. Абрахама и С. Радо). Структурная динамика психических расстройств в целом, когда ХХ век получил хлесткое название «века тревоги», а «раком XXI века», по расчетам специалистов, станет депрессия, вполне отвечает этому психическому механизму. Лавинообразная защитная реакция, генерализованная своей массовостью, то есть соответствующими идеологиями («депрессивными суждениями») масс, действительно может стать роковой не только для судеб отдельных субъектов, но и для человечества в целом.
Впрочем, описание изнанки депрессии на этом еще не заканчивается. Феномен динамической стереотипии тесно соседствует с принципом доминанты А.А. Ухтомского [16]. Депрессивная доминанта – с учетом работы феномена «обусловленной беспомощности» и «депрессивных суждений» – формируется достаточно быстро. При этом принцип доминанты предполагает, что господствующий, доминантный центр (в данном случае «депрессивный») подавляет работу других центров, переориентируя возникающие в них возбуждения на удовлетворение собственных целей. Именно эту картину мы и наблюдаем при депрессии: никакие наши увещевания, увеселения, призывы и т. п. не действуют на больного с депрессивным расстройством, а лишь «раззадоривают» его депрессию. Все это вполне согласуется с феноменами парадоксального и ультрапарадоксального состояний корковых клеток, открытыми И.П. Павловым.
Постепенно такая «депрессивная организация» психического аппарата усваивается пациентом как сложный динамический стереотип, который включает как формирование «депрессующих стимулов» из нейтральных по сути внешних раздражений, так и комплекс ответных, также «депрессивных реакций», характеризующих состояние депрессивного больного. В дальнейшем этот динамический стереотип успешно воспроизводится и поддерживается по законам того же инстинкта самосохранения, который всячески противится любым попыткам изменить устоявшуюся форму поведения, не особенно беспокоясь по поводу конечного результата подобной весьма недальновидной политики. Все это в значительной степени объясняет возможность хронизации депрессивной симптоматики, а также повышение риска ее рецидива при каждой последующей манифестации [7].
Задачи психотерапевтической диагностики
Представив психотерапевтический взгляд на депрессию и сущность депрессивного расстройства, попытаемся сформулировать по крайней мере три наиболее существенные задачи психотерапевтической диагностики как таковой. Пример депрессии действительно оказывается в этом смысле наиболее удачным.
Основной и первой задачей психотерапевтической диагностики является четкая верификация сути психического расстройства, в данном случае – депрессии. И если понятно, что мы имеем дело со структурой, призванной выполнить защитную функцию, пусть даже настолько неловко, что дело может кончиться суицидом, то совершенно бессмысленно и даже преступно ломиться в эту не только закрытую, но еще и несуществующую дверь. Бороться с защитным механизмом – все равно что гоняться за ветром: сил уйдет много, а эффективность работы окажется близкой к нулю, если не откровенно вредной. Впрочем, задача психотерапевтической диагностики весьма актуальна не только для психотерапевтов, но не помешала бы в работе и психиатров, и психологов.
Далее мы переходим ко второй задаче психотерапевтической диагностики. Выявив сущность психического расстройства, мы можем увидеть и те слабые его звенья, которые позволяют определить точки приложения последующей психотерапевтической работы. Так, например, очевидно, что справиться с депрессией невозможно, не редуцировав предварительно состояние тревоги (а в ряде случаев агрессии), скрывающееся за этой защитной пеленой. Вместе с тем эта работа весьма специфична, поскольку и здесь нам на помощь вновь приходит все та же психотерапевтическая диагностика: нам необходимо знать особенности психических механизмов, которые обеспечивают и поддерживают данный патологический процесс. По определенным законам работают динамические стереотипы и доминанты, специфичны и отношения в структуре «знак – значение», наконец, разные ветви целостного инстинкта самосохранения создают существенные взаимные интеррации, которые также подчинены определенным правилам. Конечно, здесь нет возможности (да и не стоит такой задачи) описывать все эти законы и правила, но очевидно, что, если мы проигнорируем их, депрессия проигнорирует наше вмешательство.
Понятно, что эта – вторая – задача психотерапевтической диагностики не сильно обеспокоит психиатров, поскольку их средства и способы лечения депрессивного расстройства неконгруэнтны такому пониманию депрессивного больного. Есть депрессивная доминанта или нет ее, нарушение какого динамического стереотипа имело место у данного больного, что и как он означил в структуре своей внутренней речи – для психиатра не имеет принципиального значения, на выбор «трициклика» или «селективного блокатора» это никак не повлияет. Более того, подобная тонкая диагностика даже противоречит в каком-то смысле современной тенденции в психиатрии, где под магией слова «антидепрессант», благодаря все тем же маркетологам фармацевтических корпораций, в качестве депрессивного расстройства рассматриваются теперь и реакция на острый стресс, и панические атаки, и даже обсессивно-компульсивные расстройства.
Наконец, третьей задачей психотерапевтической диагностики, на сей раз принципиально отличающей работу психотерапевта от работы психолога, является определение роли психических, соматических и эндогенных факторов в формировании конкретного психического расстройства. Психотерапевтическая диагностика депрессии должна определить вес того или иного из представленных составляющих в этиопатогенезе заболевания. Странными выглядели бы попытки формирования некоего единого подхода к терапии «депрессии»: по факту депрессия не столько феномен, сколько болезнь, проявляющаяся депрессивной симптоматикой [3]. Вот почему адекватная оценка роли соответствующих этиопатогенетических факторов в каждом конкретном случае оказывается принципиально важной для разработки максимально эффективного алгоритма психотерапевтической деятельности (см. схему № 4).