Психосоматика. Психотерапевтический подход
Шрифт:
В этой связи перед врачом-кардиологом стоят задачи диагностики данных психических расстройств, а также навыков их лечения. Простой разъяснительной работы в этом случае оказывается недостаточно, да она и не является в прямом смысле этого слова терапией, а скорее просвещением. Собственно же терапия пограничных психических расстройств, доступная врачу-кардиологу, – это фармакотерапия тревожно-депрессивных состояний. Последняя требует особенного обсуждения.
Прежде всего необходимо установить факт наличия тревожно-депрессивного расстройства. Тревожные расстройства проявляются чувством беспокойства, внутреннего напряжения, тревогой, страхом (включая страх смерти), у больных могут наблюдаться суетливость, нарушения сна, вегетативные расстройства (сердцебиение и колебание артериального давления на высоте тревожного приступа, нарушения стула, потливость и др.). Депрессивные расстройства будут выражаться чувством подавленности, уныния,
Для лечения тревожных расстройств могут использоваться транквилизаторы и «малые» нейролептики, однако современные антидепрессанты (селективные ингибиторы обратного захвата серотонина) имеют широкий спектр психотропной активности, обеспечивая как анксиолитический, так и антидепрессивный эффект. Преимущество селективных антидепрессантов связано не только со значительным снижением возможных побочных эффектов, их эффективности у соматически ослабленных больных, но также и с легкостью их применения – стандартизированные дозировки, возможность длительного приема при относительно быстром формировании стойкого терапевтического эффекта.
Впрочем, лечение антидепрессантами – это не простое назначение препарата; учитывая его направленность на психическую сферу, воздействие на эту сферу должно быть не только фармакологическим, но и психологическим. Для этого необходимо следующее:
· во-первых, подробная беседа врача с больным, где выясняется и проясняется наличие тревожных и депрессивных расстройств, а также страхов и других симптомов, представленных выше, причем врач должен ориентироваться не только на непосредственные сообщения пациента, но и активно выявлять эти состояния;
· во-вторых, в процессе этой беседы с врачом пациент должен понять, что имеет соответствующие психические симптомы и данное его психическое состояние не является нормальным, хотя и естественно, поскольку он находится в стрессе; вместе с тем его психике нужна помощь, и это обычная практика;
· в-третьих, пациент должен уяснить, что от нормализации его психического состояния будет зависеть не только улучшение его субъективного переживания жизни, но и прогноз его соматического заболевания (например, ишемической болезни сердца);
· в-четвертых, пациент должен знать, что нормализация психического состояния зависит не только от его собственных «волевых усилий», которые могут быть даже вредными, а от адекватной терапии антидепрессантом;
· в-пятых, врач должен подробно объяснить больному, что такое антидепрессант, каково его действие на организм и какие позитивные результаты могут быть достигнуты при его использовании, а также как будет проходить лечение.
Подобная информация должна быть максимально понятной и доступной для пациента, кроме того, у него необходимо сформировать мотивацию на лечение психотропным препаратом, а также готовность совместно с врачом бороться с эмоциональными расстройствами, отягощающими как жизнь больного, так и течение его заболевания. Важно, чтобы пациент понял: его страхи и опасения, беспокойство и тревога, сниженное настроение и плаксивость, подавленность, чувство вины и утрата жизненного смысла, а также нарушения сна и многие другие состояния – есть симптомы депрессивного расстройства, а вовсе не «объективная оценка» действительности, как обычно полагает человек, страдающий тревожно-фобическим расстройством. Это психическое расстройство, а потому его можно и должно лечить, для чего, собственно, пациенту и назначается антидепрессант.
Врач беседует с больным, выясняя, как он себя чувствует, что его беспокоит. При этом врач отмечает для себя и проговаривает в понятных для пациента терминах наличествующие у него симптомы депрессии и тревоги.
Далее он предупреждает больного, насколько необоснованно и опасно тревожиться, переживать, впадать в тоску и апатию при сердечно-сосудистой патологии. Он последовательно аргументирует необходимость снижения внутреннего напряжения пациента, его беспокойство или подавленность. Наконец он предлагает больному совместно справиться, «объединить усилия», с тем чтобы снизить это психологическое напряжение или изжить апатию.
Если в клинической картине преобладают чувства подавленности, ухода больного в себя, апатия, нежелание справляться с болезнью, плаксивость, утрата интереса к жизни, пессимизм или, в иных случаях, панические приступы с выраженной тревогой, страхом смерти, ажитацией, то препаратами выбора являются антидепрессанты из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС).
Далее врачу следует рассказать пациенту о том, что такие состояния, как у него, часто бывают и у других больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, то есть в них нет чего-то чрезвычайного и необычного. Однако оставлять их без внимания никак нельзя, и во всех этих случаях назначается антидепрессант из группы СИОЗС, поскольку он наиболее эффективен и безопасен.
«Этот антидепрессант, – говорит врач, – увеличивает в организме количество ‘‘гормона хорошего настроения’’ – серотонина, который у Вас снижен, что и привело к снижению настроения (или тревоге). Накопление серотонина при использовании антидепрессанта происходит постепенно, в течение одной-двух недель, зато естественным образом, не вызывая никаких сбоев в работе организма. Это лекарство уменьшит и тяжесть сердечных приступов и тем самым защитит Ваше сердце.
Не бойтесь побочных эффектов или осложнений – препарат безопасен; привыкания (зависимости) он не вызывает. Возможный в начале лечения дискомфорт быстро пройдет. Состояние стабилизируется и будет последовательно улучшаться. Это лекарство, по всей видимости, придется принимать от 2-х до 3-х месяцев – это обычный курс, гарантирующий не только улучшение общего самочувствия, но и хорошую защиту для Вашего сердца».
В этой своеобразной инструкции врачу следует акцентировать именно те симптомы недомогания, которые особенно беспокоят больного, чтобы он понимал, что назначенный препарат ему действительно подходит и необходим.
Исследование эффективности антидепрессантов из группы СИОЗС (флюоксетин) при лечении тревожно-депрессивных расстройств у больных в постинфарктном периоде проведены и в России (г. Санкт-Петербург). Показано, что этот препарат в стандартизированной дозировке – 20 мг в сутки (однократный прием) – обеспечивает эффект при соответствующих состояниях у постинфарктных больных в 80 % случаев (Довгополюк А.Б., Шатов Г.Ю., Кабисова Ф.А., Яворская И.М., 2001).
Разумеется, назначение современных антидепрессантов показано не только при ишемической болезни сердца (просто в данном случае лечение тревожных и депрессивных расстройств – дело, без преувеличения, жизненной важности), но и при других сердечно-сосудистых заболеваниях, в частности при гипертонической болезни и функциональных расстройствах сердечной деятельности, где, как уже было показано выше, психический фактор обладает, что называется, непреходящей значимостью.
Схема работы с этим кругом пациентов в общем и целом соответствует представленной выше: пациенты должны отдавать себе отчет в наличии у себя соответствующих психических расстройств, понимать адекватность назначения им соответствующих лекарственных препаратов, а также то, что это за препараты, каковы механизмы их действия, в какой дозировке и сколько раз в день их необходимо принимать. Кроме того, необходимо добиться того, чтобы пациенты не боялись ни самих этих препаратов («клеймо душевнобольного»), ни возможных издержек, связанных с их приемом. Все эти задачи и должен решить врач, назначающий соответствующее психотропное лечение.
Причем в общесоматической практике предпочтительны именно современные антидепрессанты – селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), к которым относятся флуоксетин, сертралин, флувоксамин, пароксетин, циталопрам, а также другие современные атипичные антидепрессанты, влияющие не только на серотониновую систему, но и на норадренергическую систему (ремерон, иксел) и др. Предпочтительность данной группы препаратов объясняется:
· во-первых, тем, что, несмотря на свое специфическое название – «антидепрессанты», – они оказывают эффект и при тревожных, и при депрессивных расстройствах, а также при панических атаках, навязчивых состояниях, булимии и ряде других расстройств;
· во-вторых, они характеризуются минимальным числом нежелательных интеракций с другими препаратами (тогда как, например, трициклические антидепрессанты могут и усиливать, и ослаблять действие гипотензивных средств, что, конечно, значимо в случае лечения гипертонической болезни);
· в-третьих, количество побочных эффектов у этих препаратов действительно снижено до минимума, и они не оказывают токсического эффекта на сердечную мышцу; при этом их эффективность соответствует принятым для антидепрессантов стандартам;