Психосоматика

Малкина-Пых Ирина Германовна

7.1. РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Картина личности

Как и при других формах рака, имеются указания на то, что факторы, заложенные в изначальной личности, равно как и психическая их переработка, играют решающую роль. Женщины, которые уже раньше были психически менее выносливыми, имели сложности в межличностных отношениях, в сексуальной и профессиональной сферах, что обнаруживается в

беседах или при психологическом тестировании, проявляют более выраженные и дольше сохраняющиеся эмоциональные реакции с депрессивной и тревожной переработкой. Если при карциноме по сравнению с доброкачественными опухолями больные еще до биопсии проявляют больше признаков страха или депрессии (Morris et al., 1977; Maguire et al., 1978), то пси-хоэтиологически это расценивается как показатель «раковой личности».

Сохранение или удаление молочной

железы при хирургическом вмешательстве и радикальность последнего коррелируют с выраженностью и длительностью присоединившихся впоследствии психических симптомов. Изоляция, которая наступает у больных, особенно отчетлива в личностной сфере: 89 % больных раком молочной железы почти или совсем не обсуждают со своим партнером факт своего заболевания (Beutel, 1988).

Общее мнение о том, что органосохраняющая операция лучше психологически перерабатывается не только молодыми, но и пожилыми женщинами и положительно воздействует на дальнейшее течение болезни, подтверждается в настоящее время и хирургами. По крайней мере уже на первых стадиях после операции возможен витальный прогноз. При формировании протеза молочной железы после мастэктомии, если не учитывать косметический эффект, чаще наблюдаются осложнения. Конечно, и после сохраняющей грудь операции во многих случаях бывает нужно повторное оперативное вмешательство, которое приводит к новым трудностям.

У больных раком молочной железы наряду с физическим состоянием заслуживает внимания не только первая пред– и послеоперационная «шоковая фаза», но и психическое состояние в последующие годы. Так, Muthny et al. (1986), наблюдавшие за 100 женщинами в послеоперационном периоде, отметили, что в первое время после операции преобладает позиция отвергания истины или установка «живи одним днем». Через 2,5 года после операции у большинства остаются такие установки, как «дух борьбы», «надежда» или «покорность судьбе». Но примерно треть больных еще испытывают трудности, они избегают разглядывать себя обнаженными в зеркале или показываться в таком виде своему партнеру. Каждая третья женщина считает, что партнер подавлен ее болезнью, но старается быть внимательным. Половина больных были довольны отношениями с партнером, в том числе и сексуальными. Не вызывает сомнения необходимость психосоциальной помощи для преодоления соматических и психических последствий болезни, в первую очередь – со стороны семьи и партнера. Желание получить советы по социальным вопросам, участвовать в специальных группах больных, в которых обсуждают медицинские темы, высказывают большинство таких женщин. Половина больных считают необходимым создание групп, в которых бы обсуждались психические проблемы, а также проводились индивидуальные беседы с психотерапевтами. Около 10 % больных, которых можно отнести к невротически реагирующей группе риска, борются с чувством подавленности и враждебности и имеют показания для целенаправленной психотерапевтической помощи.

Психотерапия

Групповые психотерапевтические программы упражнений у больных раком молочной железы с уже имеющимися метастазами, вначале направленные только на улучшение качества жизни, ориентированы на психодинамическую поддержку и включают упражнения по снятию напряженности. Они не только приносят субъективное улучшение и облегчение, но и дают впечатляющий отдаленный эффект. Через 1,5 года летальность в психотерапевтической группе по сравнению с контрольной была значительно ниже, а через 10 лет ка-тамнез и прогноз оставшихся в живых значительно улучшились (Spiegel et al., 1989).

Примечательно также, что, как и при экстирпации матки, многие женщины говорили, что врач, который обследовал их, устанавливал диагноз и показания к операции, почти ничего не сказал им о ходе болезни и операции и возможных отдаленных последствиях. Это указывает на важность рекомендаций в беседах с больными психотерапевтов всех уровней, в том числе специалистов крупных клиник. Среди опрошенных по поводу разъяснения им перспективы их болезни около 20 % возложили вину (целиком или частично) за отсутствие этих сведений на психотерапевтов. Ретроспективно были уверены в необходимости удаления железы 37 % больных, категорически против – 15 %, а 31 % больных сомневались. При этом отрицательное отношение к операции и потере молочной железы для последующей сексуальной жизни проявляли лишь немногие женщины: 60 % имели удовлетворяющие их сексуальные отношения, и этот процент был значительно выше, чем у больных, находящихся на гемодиализе. Вероятно, у последних общесоматические и вредные для нервной ткани токсичные вещества непосредственно влияют на либидо и половые функции. См. также главу «Онкологические заболевания».

7.2. ЭКСТИРПАЦИЯ МАТКИ

Удаление матки при гинекологических заболеваниях, при сильных кровотечениях, для профилактики рака в группе повышенного риска относится к довольно частым гинекологическим операциям.

Наличие матки и регулярных менструаций имеет большое значение для самосознания многих женщин. Здесь играют роль преувеличенные страхи и представления о кастрации, потере женственности и молодости, а также опасение, что женщина не будет больше привлекательной и потеряет возможность нормальных сексуальных отношений. Поэтому неудивительно, что после удаления матки даже при доброкачественных заболеваниях часты жалобы на депрессию, истощение и общее недомогание.

В целом же дифференцированные катамнестические наблюдения через 3 года после операции показывают, что большая часть женщин через несколько месяцев возвращаются к прежнему состоянию и прежним установкам. Потребность в общемедицинской или специальной психотерапевтической помощи чрезвычайно мала и касается в основном тех женщин, которые еще до операции были склонны к психическим или психосоматическим жалобам. Важными для процесса быстрого преодоления представляются, в частности, различия во времени, которое затратили для компенсации психотерапевт и больной до операции, выясняя все «за» и «против» принимаемого решения. Для течения болезни имеют значение стабильность отношений партнера до и после операции и готовность супруга провести вместе это время (Zintl-Wiegand et al.,

1989).

Если нет грубых рубцовых изменений после операции, то органический фактор и не может быть ответственным за возникшие в послеоперационном периоде сексуальные расстройства.

7.3. ПЕРВИЧНАЯ АМЕНОРЕЯ

Менструации имеют ряд биологических параметров, которые находятся на разных уровнях и взаимодействуют с миром переживаний и многообразными внешними влияниями. Это обнаруживается уже при менархе – первой менструации, которая появляется у современных девочек на несколько лет раньше, чем несколько десятилетий назад. Профессиональное же образование, социальная независимость и окончание юности сдвинулись на третье и даже четвертое десятилетие жизни. В результате половое созревание опережает психическое, личностное и социальное взросление. Вместе с тем молодые люди в наши дни сексуально информированы, активизируются извне, и сексуальная активность начинается все раньше, нередко становясь причиной конфликтов.

Первичная аменорея (или слишком поздно появляющиеся менструации) описывается при разных личностных структурах. Однако при этом следует исходить из того, что на первый план выступает влияние гормональных и соматических факторов наряду с влиянием алиментарных условий.

7.4. ВТОРИЧНАЯ АМЕНОРЕЯ

Преходящее отсутствие менструаций под влиянием психических факторов относится к наиболее частым психосоматическим наблюдениям, которыми располагают психотерапевты.

В большинстве случаев оказываются важными ситуационные влияния, проявления страха, ужаса и в целом стресса. Уже во время франко-немецкой войны 1870–1871 гг. врачи часто наблюдали в осажденных городах Страсбурге и Париже вторичную аменорею. Такие же наблюдения отмечены после железнодорожных аварий, взрывов и землетрясений. Аменорея вследствие бедственного положения описана среди узников концлагерей и у заключенных в тюрьмах. Аменорея была частым явлением в концлагерях (от 30 до 90 %). В самом страшном лагере нашей эпохи – концлагере Аушвиц (Освенцим) аменорея наблюдалась у 100 % женщин. Естественно, что в этих случаях играл роль и алиментарный фактор (дистрофия). В подавляющем большинстве случаев аменорея наступала в течение первого месяца пребывания в лагере, в остальных случаях – на втором или третьем месяце. При одинаковом питании в тех группах, где не было непосредственной угрозы жизни, частота аменореи была в 2 раза меньше. Сколь велика при этом роль страха и напряженного ожидания, показывают случаи с женщинами-заключенными, у которых перед судом и приговором аменорея наблюдается значительно чаще, чем при отбывании наказания после приговора.

Следующим фактором является «лишение корней». Разлука с близкими людьми, изъятие из привычной среды, как это было с беженцами во время войны и после нее, очень часто вызывают расстройства менструаций. Лишь разлука с близкими людьми обусловливает примерно у 20 % женщин нерегулярность менструаций или аменорею (следует упомянуть также ситуации расторжения помолвки, брошенность родителями и т. д.). Периодические кровотечения регулируются не исключительно посредством гормонов, но и благодаря контакту с противоположным полом, который имеет общесоматическое значение, являясь функцией, воздействующей на все жизненные процессы.