Психосоматика
Шрифт:
Зафиксируйте отношения между мыслями с помощью графика или когнитивной карты (рис. 2).
Через сеанс просмотрите карту и внесите все предложенные изменения. У людей с разными эмоциональными проблемами разными будут и когнитивные карты.
Метод 4. «Жесткие техники опровержения»
Техника 1. «Контратака»
Упражнение 1
Помогите пациенту найти веские контраргументы для каждой иррациональной мысли. Проверьте, действительно ли они ее опровергают. Например, аргумент: «Невозможно преуспевать во всем» сильнее, чем: «Часто бывает довольно сложно во всем добиваться успеха».
Пусть пациенты составят как можно больше контраргументов.
Убедитесь, что контраргументы реалистичны и логичны. Когнитивная реструктурирующая терапия не поддерживает мнение о силе позитивного мышления, когда очень часто люди занимаются позитивным самообманом. Вместо этого она подчеркивает силу правдивого, реалистичного мышления и просит пациентов говорить себе правду, а не только то, что приятно звучит.
Проинструктируйте пациента постоянно оспаривать иррациональные мысли. Иногда требуются месяцы, чтобы от техники появился эффект, и многие пациенты отказываются от такого вложения времени, говоря, что уже опробовали ее и безрезультатно. После выяснения затраченных пациентом усилий терапевт обычно обнаруживает, что пациент поспорил сам с собой в течение часа или двух. Пациенты должны понять, что им нужно опровергнуть утверждение столько же раз, сколько раз они за него до этого ратовали. Может быть, им придется по часу в день в течение года или более преодолевать то коренное убеждение, с которым они прожили всю жизнь.
Проверьте, чтобы каждый контраргумент был одной модальности с иррациональной мыслью. Соотнесите визуальные иррациональности с контрвизуализациями, лингвистические ошибки – с лингвистическими поправками, гневливые мысли – с сострадательными, пассивные – с активными, проприоцептивную неразумность – с проприоцептивной реальностью и т. д. Когда опровержение относится к одной модальности и тому же логическому типу, что и иррациональная мысль, больше вероятности, что оно будет иметь пробивную силу.
Атакуйте
Упражнение 2
Составьте список веских контраргументов.
Помогите пациенту подобрать мощное опровержение. Пациент должен попрактиковаться в технике контратаки в вашем присутствии, моделируя ваше поведение, пока не будет достигнут необходимый уровень напряженности. Постепенно подводите ответы пациента к драматичной, напряженной и энергичной контратаке.
Терапевт может усилить контратаку, поощряя использование пациентом физического выражения эмоций, когда он постепенно сокращает мышцы. Вначале пациенты проводят контратаку с расслабленными мышцами, затем со слегка напряженными, потом – с сильно сжатыми. Часто физическое и эмоциональное напряжение у пациентов протекает параллельно.
Пациенты также могут усилить контратаку, модулируя голос, постепенно повышая тон и увеличивая громкость. Контрутверждение поначалу может произноситься мягко и в нос, затем нормально, ртом, затем, пока верхние доли легких наполняются воздухом, громко, затем очень громко, с легкими, полными воздуха. Как и при физическом выражении, голос становится аналогом степени разгневанности пациента.Техника 2. «Контрутверждения»
Упражнение 1
Обучите пациентов основным принципам тренинга уверенности. Помогите им стать уверенными с самими собой прежде, чем они начнут практиковаться быть уверенными с другими. Например, вы можете сказать пациенту, критикующему себя за невыгодное вложение денег, что существует четыре различных способа справляться с ошибками. Вы можете быть:
• пассивным – проигнорируйте свою ошибку и притворитесь, что ничего не произошло. Это невыгодно, потому что вы, скорее всего, будете продолжать совершать ту же ошибку и не достигнете своих финансовых целей;
• агрессивным – атакуйте себя. Вините себя нещадно за то, что были так глупы и растратили деньги. Такой подход вызовет боль, снизит самоуважение и приведет к тому, что вы, вероятно, не воспользуетесь в будущем ни одним шансом выгодно вложить деньги;
• пассивно-агрессивным – вы можете наказать себя косвенно выпивкой, перееданием или нарочно худшим вложением денег. Это вредно не только потому, что вы не достигнете своих целей, но и потому, что, играя в прятки с самим с собой, вы перестанете понимать, какую ошибку совершили;
• ассертивным – будьте честны с собой в том, что вы допустили ошибку. Воспринимайте этот промах как недостаток суждения, а не характера. Уточните природу ошибки. Опишите, что в будущем вы постараетесь сделать по-другому.
Эффективными могут быть многие практические техники, но наиболее полезными для развития уверенности в себе являются ролевые игры и репетиция с аудиокассетой.
• Ролевая игра. Составьте список типичных конфликтных ситуаций, в которые попадает ваш пациент. Однако, в отличие от стандартного тренинга уверенности, конфликт должен быть не внешний, а внутренний. После этого пусть пациент потренируется в озвучивании четырех различных вариантов внутренней реакции. Попросите его обратить внимание на различные эмоции, которые вызывает каждый из подходов.
• Репетиция с аудиокассетой. Пациенты практикуют свои уверенные ответы, записывая их на кассету до тех пор, пока содержание и тон их не будет, на их взгляд, удовлетворительным.Техника 3. «Диспут и оспаривание»
Упражнение 1
Будучи неструктурированной, когнитивная терапия тем не менее использует определенные установленные компоненты на различных стадиях терапевтического процесса.
Помогите пациенту сосредоточиться на центральной иррациональной мысли, вызывающей вину, страх, гнев или депрессию.
Попробуйте найти доказательства против этого убеждения.
Обсудите «катастрофицирование» (например: «Это так ужасно, кошмарно и катастрофично, что…») и требования пациента к себе («Я должен, я обязан, мне надо…»).
В большинстве случаев опровержения не выдаются терапевтом прямо. Вместо этого используются косвенные вопросы, чтобы помочь пациенту найти свои собственные опровержения.
Поощряйте обсуждение и оспаривание пациентом иррациональных мыслей каждый раз, как они проявляются. Предполагается ежедневная формальная практика. Часто полезными оказываются записывающие устройства.Техника 4. «Форсирование выбора»
Упражнение 1
Найдите центральное ошибочное убеждение, которое вызывает наибольшую боль у пациента. Например, пациент может верить, что его или ее цель в жизни – это исполнить воображаемые «должен», «надо» и «обязан».
Опровергните ошибочные убеждения пациента, предоставив как можно больше убедительных противоположных взглядов. Например, что «должен» и «обязан» нигде, кроме человеческого ума, не существуют. Мир такой, какой он есть. И в нем нет ни «должен», ни «надо», ни «обязан».
Разыграйте ситуацию, в которой пациент сталкивается только с двумя выборами: следовать старому восприятию или перейти к новому. Например, предложите ситуацию, в которой два «должен» одинаковой силы противопоставлены друг другу и оба приводят к серьезным негативным последствиям.
Делайте все, что в ваших силах, чтобы помочь пациенту встретиться лицом с конфликтом. Если вы поддержите его и предложите дорогу к бегству, которая не требует от пациента смены убеждений, он воспользуется ею.
На высшей точке конфликта определите, какие перемены необходимы, и мотивируйте пациента их осуществить.Техника 5. «Создание диссонанса»
Упражнение 1
Попросите пациентов представить вам свои когнитивные карты. Схема может быть общей или конкретной. В то время как пациенты описывают свои воззрения, терапевт очень внимательно записывает принципы, доказательства и подтверждения, которые они приводят.
Проведите несколько серий тщательно подготовленных вопросов, нацеленных на опровержение готовых схем пациентов. Вместо вопросов, направленных на контраргументацию, подготовьте такие, которые введут пациента в диссонанс.
Пациенты обычно защищают свои схемы, придумывая оправдания и новые объяснения. Вы должны продолжать задавать вопросы, которые порождают сомнения в формулировках пациентов. В любом случае поддерживайте у пациентов диссонанс, пока они не перестроят схему. Очень важно, чтобы вы не отвечали на вопросы за пациента.
По мере продвижения пациента к принятию новой, унифицированной схемы тщательно контролируйте этот процесс, чтобы быть уверенным, что новое восприятие не содержит семян будущих несчастий.Техника 6. «Когнитивное наводнение»
Упражнение 1. «Образное наводнение»
Пусть пациент представит в самых ярких деталях устрашающую сцену и сопровождающие ее иррациональные мысли.
Пусть он продолжает это до тех пор, пока условная реакция естественным образом не ослабнет.
Дайте пациенту инструкцию, чтобы каждый раз, испытывая иррациональный страх, он удерживал эмоции до тех пор, пока не устанет от них.
Пациент должен погружаться в свой страх в разное время в течение дня, представляя одну и ту же сцену с одними и теми же мыслями снова и снова.
Терапевт может счесть полезным использовать гипноз, чередуя наводнение и расслабление.
Упражнение 2. «Вербальное наводнение»
Пусть пациент опишет в мельчайших деталях весь свой посттравматический опыт. Обсуждайте каждый случай много раз, пока пациент не устанет о них говорить.
Упражнение 3. «Прицельное наводнение»
Этот метод похож на предыдущие, но с той разницей, что пациент сосредотачивается выборочно на одной из условных реакций. Пациент пытается воссоздать все физические ощущения, связанные с тревогой, учащенное сердцебиение, неспокойный живот, дезориентацию, затрудненное дыхание. Так нужно продолжать до тех пор, пока симптомы не исчезнут сами по себе. Со страхом необходимо работать как можно осмотрительнее.
Для каждой техники обычно требуется три получасовых сеанса.
Упражнение 4. «Негативная практика»
Пусть пациент высказывает непрерывно все свои иррациональные мысли, пока он не устанет или пока ему не надоест или наскучит. Прекратите упражнение только тогда, когда он наотрез откажется говорить об этом.
Упражнение 5. «Иерархия»
Помогите своему пациенту составить иерархию самых страшных ситуаций и иерархию связанных с ними самых пугающих мыслей.
Представьте наименее устрашающий пункт списка, живо и со всеми эмоциональными эффектами. Продолжайте до тех пор, пока у пациента не останется ни одной условной реакции во время воображения ситуации.
Перейдите к следующей ступени иерархии и повторите процесс.
Основное во всех вариантах техники наводнения – то, что пациенты должны оставаться в пугающей сцене до тех пор, пока их тела естественным образом не сведут на нет условные реакции. Если они преждевременно прекратят упражнение, страх только возрастет.Техника 7. «Когнитивное обусловливание отвращения»
Упражнение 1. «Самонаказание»
Используйте основной список убеждений пациента. Запишите основные типы ситуаций, в которых убеждения проявляются. Каждая ситуация должна быть достаточно детально описана конкретной сценой так, чтобы пациент мог ее четко визуализировать.
Пусть пациент представит одну из сцен с сопутствующими иррациональными мыслями; когда это будет сделано достаточно отчетливо, дайте ему следующую инструкцию: «Хорошо. Теперь представьте, пожалуйста, наихудшие возможные последствия от подобных иррациональных мыслей. Что плохого может произойти из-за такого образа мыслей? Какую боль он вам приносит? Что хорошего вы из-за него упустили и что так и не случилось? Какой урон был нанесен вашему самоуважению? Что произошло с вашими взаимоотношениями? Как это отразилось на вашей жизни? Вообразите себе, что все это случилось только благодаря вашим иррациональным мыслям. Не просто думайте обо всем плохом, а представляйте это до тех пор, пока оно не будет отчетливым настолько, что вы начнете испытывать негативные эмоции».
Повторите неприятную сцену как минимум три раза для каждой иррациональной мысли. Ваш пациент может комментировать вслух то, что он воображает, это поможет сделать сцены еще более отталкивающими.
Сделайте аудиозапись упражнения и проинструктируйте пациента слушать ее по три раза в неделю в течение нескольких недель.
Упражнение 2. «Стандартные отталкивающие образы»
Можно использовать такие стандартные образы, как рвота, яма со змеями, пауки или всеобщее презрение. Переплетите образы с иррациональными идеями так, чтобы между ними возникла тесная ассоциация. Можно использовать следующий неприятный сценарий.
Представьте себе, что в вашей жизни существует масса проблем, которые необходимо исправить. Ваша машина сломана, раковина засорилась, вам три года не повышали зарплату, в кошельке – ни копейки. Три года вы встречались с мужчиной, который говорил, что жениться еще не готов.
Вы начинаете думать: «Кто-то должен обо мне позаботиться. Мне нужен человек, который смог бы решить все эти проблемы. Я слишком хрупкая женщина, чтобы справиться с ними». Когда вы подумали об этом, вы почувствовали, как у вас сводит живот. Вас затошнило. Пища поднимается к горлу, во рту горечь. Вы сглатываете это. Вы начинаете думать о том, кто бы мог вам помочь, кто принес бы вам денег или вызвал сантехника. От этих мыслей вас тошнит еще больше. Глаза слезятся. Сопли текут из носа. Вас выворачивает. Вы думаете о том, чтобы позвонить вашему бывшему мужу, чтобы он позаботился о вас, о том, чтобы попросить маму пожаловаться вашему шефу, что вам не повышают зарплату, но от этого вам становится совсем мерзко. У вас начинается рвота. Рвотные массы уже везде вокруг вас. Они стекают на пол с ваших ног. Вы опять начинаете думать о ком-то, кто должен вам помочь, но вас выворачивает еще больше. Ваша одежда покрылась желто-коричневыми полосами. Вам уже нечем рвать, но позывы не прекращаются. Вам кажется, что ваши внутренности сейчас вывалятся наружу.
Лучшие образы, вызывающие омерзение, это те, которые выбирают сами пациенты, исходя из собственных страхов и неприязней. Пусть пациент опишет вам свои представления о самых омерзительных, отталкивающих образах, которые у него могут быть. Вы можете составить небольшую иерархию. Затем свяжите эти неприятные вещи с его иррациональными мыслями.
Упражнение 3. «Физическое отрицательное подкрепление»
Пусть пациент представит себе свою иррациональную идею. Когда он отчетливо ее воспроизведет у себя в мыслях, проассоциируйте его с каким-либо внешним неприятным стимулом, например электрическим током умеренной силы или ударом резиновой дубинки. Другие варианты – напрячь мышцы живота, задержать дыхание, почувствовать противный запах, например серы, выполнить трудное, болезненное физическое упражнение. Мысль и неприятные ощущения должны неоднократно связываться, чтобы сама мысль стала противной.
Упражнение 4. «Отсрочка»
Метод отсрочки позволяет пациентам погружаться в негативный образ мыслей, но только после того, как они выполнят множество различных неприятных действий. Выберите убеждение, которым поглощен пациент, например такое: «Я болен и всех недостоин». Объясните, что им можно думать об этом, но только после того, как они заслужат на это право. Чтобы заработать право, они должны сделать следующее: проделать 15-минутную зарядку, выпить три стакана воды, записать время и место, где они разрешат себе уйти в свои мысли, или записать все свои размышления за последние 20 минут, но лишь те из них, которые не относились к навязчивому убеждению. Только после выполнения этих заданий им разрешается окунуться в свою любимую мысль на 10 минут. Если им нужны еще 10 минут, они должны пройти через всю рутину снова. 10-минутное удовольствие становится настолько дорогим, что большинство пациентов предпочитают не испытывать его лишний раз.
Упражнение 5. «Устранение позитивных стимулов»
Другая форма негативного обусловливания представляет собой устранение чего-либо позитивного. Эффект аналогичен ассоциированию убеждения с неприятными стимулами. Позитивной переменной может стать многое: необходимая релаксация, приятный образ, приятная эмоция или позитивное убеждение – что-то одно или все вместе может быть ликвидировано, когда пациент поддается иррациональной идее. В литературе эта техника обычно называется ценой скрытой реакции или негативным подкреплением.
Подобно другим процедурам скрытой сенсибилизации, в этой необходимо большое число повторений. Пациенты практикуются с терапевтом и дома, прослушивая запись упражнения.
Упражнение 6. «Негативные ярлыки»
Слова – это символы более широких понятий, и эти символы часто имеют негативный подтекст, который вызывает неприятную эмоциональную реакцию. Ассоциируя негативные названия с иррациональными мыслями пациента, терапевт может помочь ему сформировать отрицательную реакцию на сами мысли.
Каждый раз, когда пациент думает или выражает иррациональные мысли, он должен говорить себе следующие слова: тупой, беспочвенный, пустоголовый, бессмысленный, глупый, абсурдный, ребяческий, идиотский, скучный, монотонный, бесполезный, смехотворный, убогий, бестолковый, ослиный, безмозглый, дурацкий, нескладный, недоделанный, наивный, несообразный, нелепый, пустой, неуместный, смешной, плоский, лепет, бред. Как и в любом другом негативном обусловливании, важно, чтобы пациенты навешивали ярлыки на свои мысли, а не на себя, например: «Я умный, но эта мысль идиотская».Техника 8. «Когнитивное обусловливание отстранения»
Упражнение 1. «Уход от неприятного состояния»
Свяжите неприятный стимул с негативным убеждением. Вы можете использовать самонаказание, образы, вызывающие отвращение, неприятные физические ощущения или негативные определения.
После того как было сформировано неприятное состояние, пусть ваш пациент начинает думать о чем-то реалистичном и рациональном. Когда мысли будут отчетливыми, немедленно выведите его из негативного состояния. Если для создания этого состояния применялся удар пальца током, прекратите его сразу же, как только услышите рациональную мысль. Если используется негативный образ, он должен смениться на позитивный одновременно с появлением рациональной мысли. Например, в случае обусловливания отвращения, упомянутом ранее (сцена рвоты, переплетенная с иррациональной мыслью «кому-то нужно обо мне заботиться»), была предложена следующая сцена для выхода.
Вас еще очень сильно тошнит. Вас почти рвет, но вы начинаете думать о том, что на самом деле можете позаботиться о себе сами, сами можете решить свои проблемы. Вы можете починить машину и раковину, вы можете разобраться с финансовыми проблемами. Вы можете выдержать конфронтацию со своим другом и своим начальством. Вам тут же становится лучше. Вы делаете глубокий вдох, и ваши легкие и живот начинают очищаться. Вы выходите из дома и ощущаете свежий, чистый воздух. Солнце согревает вас. Дует легкий ветерок. Вы ложитесь на мягкую, пушистую траву под раскидистым деревом, расслабляясь, в то время как думаете о собственной силе и о том, как сами будете решать свои проблемы. Вы возвращаетесь в дом и распахиваете все окна. Вы все убираете, оттираете полы, стены, ковры и мебель. Вы выбрасываете испачканную одежду и одеваетесь в новую, свежую, накрахмаленную. Вы начинаете думать о том, как самостоятельно справитесь и с другими своими проблемами, как только покончите с этими. Вы решаете больше никогда никого не просить помочь вам с проблемами, которые вы можете решить сами. Вы чувствуете себя уверенной и оптимистичной.Техника 9. «Скрытое избегание»
Упражнение 1
Составьте иерархию проблемных ситуаций и сопровождающих их иррациональных мыслей.
Выберите нижний уровень в иерархии и попросите пациента представить ситуацию и связанные с ней мысли. Свяжите мысли с отрицательной эмоцией, образом или внешним негативным стимулом. Повторите несколько раз, пока пациент не свяжет отрицательные чувства с иррациональной мыслью. Негативная эмоция должна быть достаточно сильной и неприятной.
Пусть пациент вообразит ту же ситуацию, но на этот раз заменит иррациональную мысль рациональной непосредственно перед тем, как появится отрицательная эмоция. Если пациент сильно убежден в рациональной мысли, то неприятные стимулы не появляются, если он в нее не верит – наоборот.
Продолжайте чередовать второй и третий шаг, продвигаясь вверх по иерархии, так, чтобы ваш пациент научился тому, что рациональное мышление поможет ему избежать негативных последствий.Метод 5. «Мягкие техники опровержения»
Техника 1. «Оспаривание в состоянии релаксации»
Наиболее распространенный тип мягкого опровержения использует релаксационный тренинг. Сначала пациентам даются инструкции по одному или нескольким способам релаксации, а затем применяются техники опровержения. Наиболее существенным элементом в использовании данной техники является уверенность в том, что пациент остается расслабленным на протяжении всей процедуры.
Упражнение 1
Сначала пациент упражняется в одном или нескольких методах расслабления. К ним относятся аутогенная тренировка, применение биологической обратной связи по показателям кожно-гальванической реакции, электромиограммы, частоты сердечных сокращений; белый шум, звуки природы, релаксационная музыка.
Постройте иерархию иррациональных убеждений, которые вызывают тревогу. Расположите их по степени вызываемого страха или по силе приверженности этим мыслям.
Попросите пациента представить наименее провокационную мысль из иерархии. Когда она возникнет в уме отчетливо, начинайте глубокое мышечное расслабление. Продолжайте эту процедуру до тех пор, пока напряжение пациента не вернется к нулевому уровню, указывая на то, что мысль больше не вызывает тревогу. Например: «Теперь, пожалуйста, представьте следующую мысль в вашей иерархии. Нарисуйте ее в уме так ясно, как только вы можете. Если хотите, вообразите какую-нибудь конкретную ситуацию из прошлого, в которой у вас чаще всего появлялась эта мысль. Продолжайте думать об этом, пока мысль не станет совсем отчетливой. Дайте мне об этом сигнал правой рукой… Хорошо, стоп! Теперь расслабьтесь, как я вас учил, и расслабляйтесь до тех пор, пока вам снова не станет комфортно. Сообщите мне об этом. Теперь повторите это еще раз, но сцена должна отличаться от той, что использовалась вами ранее».
Двигайтесь по иерархии пациента, пока его тревога относительно всех ее компонентов не станет равной нулю. Запишите процедуру на аудиокассету, чтобы пациент мог упражняться дома.
Упражнение 2
Вы можете варьировать технику, применяя не релаксацию, а изменение ответных реакций. Вы можете использовать позитивные физические реакции, ассертивные реакции, записи звуков природы, приятные образы, которые лично пациент находит подкрепляющими, или низкие показатели сердцебиения, КГР, ЭМГ.
Упражнение 3
В качестве замены релаксации могут быть использованы также общие образы, связываемые с иррациональными мыслями. Терапевт должен помочь пациенту переплести эти образы с иррациональными мыслями таким образом, чтобы эмоциональная валентность образа была перенесена на убеждения. Оказались полезными следующие образы: супермен, «зеленый берет», любимые герои и героини, любимые предметы, подсолнух, цветущий лотос, солнце, звезды, луна, религиозные фигуры (Иисус, Будда и др.), мудрый гуру, природные стихии (реки, океаны, горы), представление себя героем фильма, визуализация себя в качестве родителя, взрослого, ребенка, какого-либо животного.
В идеале с негативным убеждением сцепляются один или более этих образов. Например, переплетение мысли «Я должен быть лучше всех» с теми чувствами, которые пациент испытывает по отношению к детям, может вселить идею о том, что ребенок ценен, даже если взрослый сильнее и мудрее его и достиг гораздо большего. Следовательно, превосходство еще не означает того, что ты стоящий человек. Подобным образом образ супермена можно связать с мыслью: «Я хуже других, потому что не умею кататься на велосипеде».
Релаксация – физиологическая реакция, в то время как мысли – явление когнитивное. Таким образом, в технике смешиваются две абсолютно разные перцептивные модальности, что, по всей вероятности, ослабляет эффективность техники. Лучшая замещающая реакция – та, что относится к той же модальности, что и первоначальный отрицательный условный стимул (визуальная, аудиальная, кинестетическая, сенсорная или эмоциональная). По этой причине данное упражнение наиболее эффективно связывает негативные мысли с позитивными.