Работы по психиатрии
Шрифт:
В 1907 г. мной была опубликована книга "Психология dementia praecox". Постепенно я утвердился во мнении о психогенной природе шизофрении и заметил, что такие симптомы, как бред и галлюцинации, не просто бессмысленные и случайные процессы; в отношении содержания это весьма значимые продукты психики. Сказанное означает, что шизофрения имеет свою "психологию", то есть психическую каузальность и финальность, как это бывает при нормальной умственной деятельности; однако имеется и важное отличие: у здорового человека эго является субъектом переживания, тогда как у шизофреника эго только "один" из переживающих субъектов. Иными словами, при шизофрении субъект расщеплен на множество субъектов, или на множество "автономных комплексов".
Самой простой формой шизофрении, расщепления личности, является паранойя, классическая мания преследования "преследуемого преследователя". Она заключается в простом раздвоении личности, при котором в слабо выраженных случаях оба эго удерживаются вместе благодаря их идентичности. Вначале пациент кажется нам совершенно нормальным; он может служить, занимать выгодную должность, мы ничего не подозреваем. Мы нормально разговариваем с ним, но вот, в какой-то момент, мы произнесли слово "масон".
Что произошло? Очевидно, в какой-то момент времени победило представление о себе как о преследуемой жертве, стало автономным и образовало второго субъекта, который временами полностью заменяет здоровое эго. Характерно, что ни один из субъектов не может полностью осознавать присутствие другого, хотя обе личности не разделяются полосой бессознательного, как это наблюдается при истерической диссоциации личности. Они прекрасно знают друг друга, но ни у одного из них нет против другого достоверного аргумента. Здоровое эго не может противиться аффективности другого, ибо по меньшей мере половина его аффективности перешла к его противнику. Оно парализовано. Таково начало шизофренической "апатии", которую можно наблюдать при параноидной деменции. Пациент спокойно и равнодушно может говорить вам: "Я тройной властитель мира, лучшая Турция, Лорелея, Германия, Гельвеция из исключительно сладкого масла и Неаполь, и я должен снабжать весь мир макаронами". Все это произносится не краснея, без тени улыбки. Здесь присутствует бесчисленное количество субъектов и отсутствует центральное эго, которое могло бы испытывать переживания и эмоционально реагировать.
Возвращаясь к нашему случаю паранойи, следует задать вопрос: лишено ли смысла предположение, что идея преследования овладела субъектом и захватила часть его личности? Иными словами, является ли это просто результатом какого-то случайного органического повреждения мозга? В таком случае мания будет "непсихологичной"; у нее не будет психологической каузальности и финальности, она не будет психогенной. Однако если будет установлено, что патологическая идея появилась не случайно, что она возникла в определенный психологический момент, то нам придется говорить о психогенезе, даже если мы предположим, что в мозгу всегда существовал предрасполагающий фактор, частично ответственный за появившееся заболевание. Такой психологический момент должен представлять собой нечто неординарное, в нем должно быть нечто, адекватно объясняющее причину такого глубокого и опасного влияния. Если человек испугался мыши, а затем заболел шизофренией, то здесь, очевидно, имеет место не психическая каузальность, всегда замысловатая и слабо выраженная. Таким образом, наш параноик заболел задолго до того, как кто-либо начал подозревать о его болезни; во-вторых, патологическая идея захватила его в некоторый психологический момент. Это произошло, когда его природная сверхчувствительная эмоциональная жизнь была деформирована, а духовная форма, необходимая для существования его эмоций, была сломана. Она разрушилась не сама по себе, она была сломана самим пациентом. Это произошло следующим образом.
Когда он был еще чувствительным юношей, хотя и обладал уже высоким интеллектом, он страстно влюбился в свою невестку, что, естественно, не понравилось ее мужу, его старшему брату. Им владели юные чувства, сотканные преимущественно из лунного света, он находился в поисках матери, как это случается при всех незрелых психических импульсах. Но такие чувства действительно нуждаются в матери, чтобы усилиться и устоять перед неизбежным столкновением с реальностью, им нужен длительный инкубационный период. В них нет ничего предосудительного, но для прямого, простого ума они подозрительны. Суровая интерпретация, которую им дал его брат, оказала опустошительное воздействие, ибо собственный разум пациента признавал ее справедливость. Его мечты были разбиты; само по себе это не было бы бедой, если бы при этом не были убиты и его чувства. Ибо его интеллект взял на себя роль его брата и с инквизиторской жестокостью разрушил всякий след чувства, поставив перед ним в качестве идеала хладнокровное бессердечие. Менее страстная натура постепенно справится с этим, но напряженно чувствующая, жаждущая любви душа будет разбита. Постепенно ему стало казаться, что он достиг идеала, но внезапно он обнаружил, что обслуживающий персонал (и подобные люди) с любопытством наблюдают за ним, обмениваются понимающими улыбками; и однажды он обнаружил, что его принимают за человека с гомосексуальной ориентацией. Теперь параноидная идея стала автономной. Легко увидеть глубокую связь между безжалостным характером его интеллекта, который хладнокровно разбил все чувства, и его непоколебимой параноидальной убежденностью. Это и есть психическая каузальность, психогенез.
Примерно таким образом - разумеется, с бесконечным числом вариаций возникает не только паранойя, но и параноидальная форма шизофрении, для которой характерны мании и галлюцинации, а также и все другие формы шизофрении. (Я не причислял бы к формам шизофрении такие шизофренические синдромы, как кататонии со скорым летальным исходом, которые, по-видимому, изначально имеют органическую основу.) Микроскопические поражения мозга, часто обнаруживаемые при шизофрении, я бы пока предпочел рассматривать как вторичные симптомы дегенерации, подобные атрофии мускулов при истерическом параличе. Психогенная природа шизофрении позволяет объяснить, почему в некоторых слабо выраженных случаях, когда больные не доходят до госпитализации в психиатрические клиники, а появляются в кабинете консультанта-невролога, возможно лечение с использованием психотерапевтических методов. Однако относительно возможности полного исцеления чрезмерный оптимизм неуместен. Такие случаи редки. Сама природа заболевания, сопровождающегося разложением личности, исключает возможность психического влияния, которое представляет собой важнейшее средство в психотерапии. Эта особенность свойственна, наряду с шизофренией, и навязчивому неврозу, ее ближайшему родственнику в области неврозов.
Часть IV.
О психогенезе шизофрении
[В
Прошло ровно двадцать лет с тех пор, как я прочел перед этим Обществом статью "Проблема психогенеза при умственном расстройстве". Председательствовал Уильям Макдугал (William McDougall), о недавней кончине которого мы все глубоко скорбим. То, что я тогда сказал о психогенезе, можно повторить и сегодня, ибо оно не оставило сколько-нибудь заметных следов или последствий; оно не нашло отражения ни в учебниках, ни в клинике. Хотя я не люблю повторяться, но почти невозможно сказать что-либо совершенно новое о предмете, который не изменился за истекшие годы. Вырос мой опыт, стали более зрелыми взгляды, но не могу утверждать, что мне пришлось радикально изменить свою точку зрения. Поэтому я нахожусь в несколько неудобной ситуации человека, который полагает, что его убеждения вполне обоснованны, но, с другой стороны, опасается приобрести привычку повторять старые истины. Психогенез обсуждается уже долгое время, но он по-прежнему остается современной, даже ультрасовременной проблемой.
В отношении психогенеза истерии и других неврозов в наше время сомнения почти совершенно отсутствуют, хотя тридцать лет назад некоторые страстные приверженцы теории органических поражений мозга подозревали, что "при неврозе определенно возможно наличие органических дефектов". Тем не менее большинство врачей пришло к единогласному выводу, что причина истерии и подобных ей неврозов коренится в психике. Что же касается так называемых психических заболеваний, особенно шизофрении, то медики пришли к единогласному мнению о ее органической этиологии, хотя в течение длительного периода времени не могли быть обнаружены специфические поражения мозговых клеток. Даже в наше время еще не получен удовлетворительный ответ на вопрос о том, в какой мере сама шизофрения может разрушать клетки мозга; еще менее удовлетворительный ответ получен на более сложный вопрос о том, насколько первичное органическое разложение обуславливает симптоматику шизофрении. Я полностью согласен с Блейлером в том, что преобладающее число симптомов имеет вторичный характер; в основном, они обуславливаются психическими причинами. В качестве основного первичного симптома Блейлер указывает на особенности нарушения ассоциативного процесса. Согласно его описанию, происходит своего рода дезинтеграция, поскольку ассоциации особым образом искажены и разорваны. Он отказывается принять термин "sejunction", который предложил Вернике (Wernicke), что обусловлено связью этого слова с анатомической терминологией. Блейлер отдает предпочтение термину "шизофрения" (от греч. schizo - разделяю, расщепляю и phren - разум, мысль, - ред.), с очевидностью подозревая "функциональное" нарушение. Такие (или, во всяком случае, сходные с ними) возмущения могут наблюдаться при бредовых состояниях различного рода. Сам Блейлер отмечает удивительное сходство между шизофреническими ассоциациями и ассоциациями в сновидениях и в полусонных состояниях. Из предложенных им описаний явственно следует, что первичный симптом совпадает с состоянием, которое Пьер Жане (Janet) называет "abaissement du niveau mental" ("понижение ментального уровня"). Оно обуславливается своеобразным ослаблением воли. Если основной ведущей и направляющей силой нашей мыслительной деятельности является сила воли, то можно согласиться с тем, что концепция Жане вполне соответствует точке зрения Блейлера на первичные симптомы.
Жане использует гипотезу снижения ментального уровня главным образом для того, чтобы объяснить симптоматику истерии и других неврозов, имеющих, несомненно, психогенное происхождение и полностью отличающихся от шизофрении. Однако имеются определенные заслуживающие внимания аналогии между невротическим и шизофреническим состояниями ментальности. Изучая ассоциативные тесты невротиков, можно заметить, что их нормальные ассоциации нарушаются спонтанными интервенциями комплексных содержаний, характерных для понижения ментального уровня. Диссоциация может даже зайти так далеко, что появятся одна или две вторичные личности, каждая из которых обладает собственным отдельным сознанием. Но основополагающее различие между неврозом и шизофренией состоит в сохранении потенциального единства личности. Несмотря на то, что сознание может быть расколото на несколько личностных сознаний, единство диссоциированных фрагментов не только видно профессиональному взгляду, но и может быть восстановлено посредством гипноза. Иначе дело обстоит при шизофрении. Общая картина ассоциативного теста шизофреника может очень походить на ту же картину невротика, однако от внимательного взгляда не укроется, что у пациента-шизофреника связь между эго и некоторыми комплексами почти полностью утрачена. Расщепление не относительно, оно абсолютно. Истерический пациент может страдать манией преследования, весьма похожей на настоящую паранойю, однако отличие состоит в том, что в первом случае галлюцинации можно поставить под контроль сознания, тогда как это практически невозможно осуществить при паранойе. Действительно, для невроза характерна относительная автономия комплексов, но при шизофрении комплексы превращаются в разрозненные и автономные фрагменты, которые либо не реинтегрируют обратно в единое психическое целое, либо, в случае ремиссии, внезапно воссоединяются, как если бы ничего не произошло.
Диссоциация при шизофрении не только значительно серьезнее, но часто необратима. Диссоциация уже не характеризуется текучестью и изменчивостью, как при неврозе, она более сходна с зеркалом, разбившимся на мелкие осколки. Единая личность, которая, в случае истерии дает по-человечески понятный характер для ее вторичных личностей, определенно расколота на отдельные фрагменты. В множественной истеричной личности происходит плавное, даже тактичное сотрудничество между отделившимися личностями, придерживающимися своих ролей и, по возможности, не тревожащих друг друга. Ощущается присутствие невидимого "направляющего духа" (spiritus rector), центрального управителя, организующего сцену для различных фигур почти разумным образом, часто в виде более или менее сентиментальной драмы. У каждой фигуры есть осмысленное имя и приемлемый характер, и они столь же истеричны и сентиментальны, как собственное сознание пациента.