Рождение Клиники
Шрифт:
В вещах, сказанных людьми, имеет значение не только то, что они могли бы думать по эту или ту сторону этих вещей, но и то, что их с самого начала систематизирует, делая для последующего времени бесконечно доступными новым дискурсам и открытыми задачам их трансформации.
Глава 1 Пространства и классы
Для наших уже "приглядевшихся" глаз человеческое тело образует по праву природы пространство причины и распределения болезни; пространство, линии, объемы, поверхности и пути которого фиксированы в соответствии со знакомой по анатомическому атласу географией. Этот принцип твердого и видимого тела стал теперь для медицины лишь способом представления болезни в пространстве, без сомнения ни самым важным, ни самым фундаментальным. Были и будут другие способы распределения болезни.
Как можно определить структуры, которым следуют в тайном пространстве тела аллергические реакции? Будет ли когда-нибудь установлена специфическая геометрия проникновения вируса через тончайшие мембраны тканевых сегментов? Разве в эвклидовой анатомии эти фрагменты могут найти закон своего пространственного представления? Достаточно вспомнить, в конце концов, что старая симпатическая теория говорила словарем соответствий, соседства, гомологии -- терминами, для которых пространство анатомии почти не может предложить соответствующей лексики. Каждая важная идея в области патологии предписывала болезни конфигурацию, пространственные реквизиты которой не обязательно соответствовали классической геометрии.
Точное совпадение "тела" болезни и тела больного человека, без сомнения -- лишь историческая и преходящая данность. Их очевидная встреча существует только для нас или, точнее,
23
мы едва начинаем ее видеть. Пространство конфигурации болезни и пространство ее локализации накладываются друг на друга в медицинском опыте лишь в течении короткого периода:
так это существовало в XVIII веке, когда медицина была исключительно согласована с патологической анатомией. Эпоха, маркирующая господство взгляда, так как в самом перцептивном поле, следуя самой последовательности или же самим разрывам, опыт сразу считывает видимое повреждение организма и его соответствие патологическим формам. Болезнь артикулируется прямо в теле, ее логическое распределение вводится в игру, благодаря анатомическим массам. "Взгляд" должен лишь упражняться в истине, обнаруживаемой им там, где она является властью, которой она располагает по полному праву.
Но как сформировалось это право, выдающее себя за древнее и естественное, каким образом место, откуда сигнализирует о себе болезнь, может безраздельно определять образ, в который оно формирует элементы? Парадоксальным образом, пространство конфигурации болезни никогда не было более свободным, более независимым от своего пространства локализации, чем в классификационной медицине, то есть в форме медицинской мысли, предшествовавшей анатомо-клиническому методу, и сделавшей его исторически возможным.
"Никогда не трактуйте болезни, не будучи уверенными в их типе" -говорил Жилибер1. От "Нозологии" де Соважа (1761) до "Нозографии" Пинеля (1798) классифицирующее правило преобладает в медицинской теории, доходя до самой практики. Оно проявляется как внутренняя имманентная логика болезненных форм, принцип их расшифровки и семантическое правило их определения: "Не слушайте же этих завистников, что
__________________
1 Gilibert, L'anarchie medicinal (Neuchatel, 1772), t.1, p. 198. 24
хотели бросить тень презрения на написанное великим де Соважем... Вспомните, что возможно именно он один из всех живших врачей придерживался всех наших догм, следующих из непогрешимых правил здравой логики. Посмотрите, с каким вниманием он определял слова, с какой скрупулезностью он ограничивал определение каждой болезни". Перед тем как быть погруженной в плотность тела, болезнь получает иерархическую организацию семьи, рода и типа. Очевидно, речь идет ни о чем ином, как "о таблице", позволяющей сделать чувствительной к обучению и запоминанию разбухающую область болезни. Но глубже этой пространственной "метафоры", для того чтобы сделать ее возможной, классифицирующая медицина предполагает некую "конфигурацию" болезни: она никогда не была сформулирована, но ее наиболее существенные реквизиты можно сформулировать задним числом. Так же, как генеалогическое древо по эту сторону содержащегося сравнения и всех своих воображаемых тем предполагает пространство, где родство формализуемо, нозологическая таблица требует представлений о болезни, которые не являются ни сцеплением (связью, последовательностью) результатов и причин, ни хронологической серией событий, ни ее видимым следом в человеческом теле.
Эта организация сдвигается к подчиненным проблемам локализации в организме, но определяет фундаментальную систему связей, которая пускает в дело окружение, субординации, разделения, сходства. Это пространство содержит "вертикаль", от которой ветвятся все следствия -- лихорадка, "последовательно сочетающая холод и жар", может разворачиваться в едином эпизоде или в нескольких: последние могут следовать без остановки или после интервала; отсрочка может не превышать 12 часов, занимать сутки, длиться полных двое суток или иметь
25
плохо определяемый ритм1. А также "горизонталь", по которой сообщаются гомологи -- в двух крупных группах судорог находятся, следуя совершенной симметрии, "тонические парциальные нарушения", "тонические генерализованные", "клонические парциальные нарушения" и "клонические генерализованные"2 либо, например, следуя порядку эксудативных процессов: то, чем катар является для горла, дизентерия -- для кишечника3. Глубокое пространство, предшествующее всем восприятиям и издали ими руководящее; именно от него, от линий, которые оно пересекает, от масс, которые оно распределяет или иерархизирует, болезнь, проясняясь под взглядом, вносит собственные характеристики в живущий организм.
Каковы же принципы этой первичной конфигурации болезни?
1. Согласно врачам XVIII века, она дана в "историческом" опыте, противоположном "философскому" знанию. Историческое -- это знание, описывающее плеврит с помощью четырех феноменов: лихорадки, затруднения дыхания, кашля, боли в боку. Философским же будет знание, задающее вопрос о причинах этого состояния: переохлаждение, серозный выпот, воспаление плевры.
Различие исторического и философского -- это все-таки не то же самое, что различие причины и следствия: Куллен основывает свою классификационную систему на установлении ближайших причин; это не то же, что различие принципа и следствия, т.к. Сиденхам предполагает выполнить
__________________
1 F.Boissier de Sauvages, Nosologie methodique (Lyon, 1772), t.II.
2 Ibid., t.III.
3 W. Cullen, Institutions de medecine pratique (Paris, 1785), t.2,p.39--60.
26
историческое исследование, изучая "способ, которым природа производит и поддерживает различные формы болезни"1; не то же, что различие видимого и скрытого или предположительного, т.к. иногда необходимо прослеживать по пятам 'историю", которая свертывается и уклоняется от первого испытания, как изнурительная лихорадка у некоторых туберкулезных больных -- "рифы, спрятанные под водой"2.