Руководство по пользованию медициной
Шрифт:
Наших людей не надо спрашивать, какая из этих трех категорий врачебных ошибок встречается чаще всего! «Конечно из-за невнимательности», скажут они, и ошибутся! Разгильдяйство и невнимательность вопиющи, они бросаются в глаза, они вызывающи и поэтому так всех возмущают! Только самые частые ошибки – не те, что на виду, и проистекают они от недостаточной профессиональной грамотности врача. Я постараюсь не сгущать краски, но в реальности к прочитанному надо вводить умножающий коэффициент…
Заметки на полях
Прочитайте безжалостно-правдивое интервью одному изданию (журналист Ольга Ципенюк) моего друга, очень известного уролога, глубоко интеллигентного человека с европейским образованием, профессора Дмитрия Пушкаря. С какой болью он обо всем этом говорит!
Итак. «Лет 30–40 назад дочка приводила к маме с папой жениха и говорила: «Знакомьтесь, это Вася, он учится на врача», – и родители лопались от гордости. Они знали, что их кровиночка будет жить с интеллигентным человеком, в достатке и уважении. Сегодня в России молодой врач – это необязательно образованный человек. Это всегда небогатый человек. Это человек, не имеющий времени для себя и для семьи. Это человек, работающий в условиях, в которых нормальные люди, скорее всего, работать не захотят. В 30-е, 40-е, 50-е
с ним!» – самое страшное, что может произойти с народом: обесценивание жизни. Над людьми знающими, которые хотят докопаться до сути, тоже стали смеяться. Начались консультации на ходу. Великие профессора, врачи-энтузиасты не смогли удержать свои школы. По всей стране с середины 70-х медицинские институты превратились в формальные, проходные, за исключением, может, двух-трех. Первокурсники с хорошей школьной базой закончились, думаю, в предыдущем десятилетии. Мы же помним, что в 90-е почти половина врачей не работали врачами. Потом многие из них вернулись в вузы и стали учить этих самых первокурсников. В результате сегодня студенты – малообразованные поверхностные люди. Интернет заменил знания, прочли максимум одну-две книги сверх школьной программы. Если спросить, для чего они пришли в медицину, то большинство не дадут внятного ответа. Мы проводили исследования, от которых пришли в ужас. На тысячу студентов медицинского института английский язык знают десять человек. Не десять процентов, а один! Не так знают, чтобы в кафе яичницу заказать, а чтобы статью прочесть в научном журнале, презентацию сделать. Без этого о каком медицинском образовании сегодня можно говорить? Дальше мы тысячу студентов по просили продолжить строчку Пушкина «Ах, обмануть меня не трудно…». Правильно смогли продолжить те же десять человек… Ты скажешь: «Дмитрий Юрьевич, вы строго судите». Да, сужу строго. Поскольку хочу, чтобы у меня в стране было как в цивилизованных странах, и причисляю к ним Россию. Чтобы как в Америке или в Германии: девочка привела за руку мальчика, сказала «мой бой френд – будущий врач», – и в доме засияло солнце.
Никто ни на что не подписан, никто ничего не читает. Тот самый один процент владеющих языком читают только бесплатные выжимки. Студенту не нужен доступ к больным, по крайней мере, сразу. Есть программа, по которой студент в течение, условно, недели изучает урологию. Одну неделю за все пять лет обучения. Что он выучит за неделю? Зачем ему доступ к больным? Не нужен он ему! Проблема глубже, проблема системная. В мединститут пришел человек, который не знает, хочет ли он быть врачом, – раз. Который не образован, чтобы быть врачом, даже если он этот институт окончит, – два. И который не имеет общего кругозора, чтобы общаться с людьми, – три. Люди, которые этому человеку преподают, понимают, что пришли не те. Но они сами, к сожалению, не те: система преподавания в том понимании, которое сформировалось во всем мире, отсутствует.
Что дальше? Государственной программы подготовки специалистов не существует нигде в стране. Есть ординатура. Те, кто все-таки собираются быть врачами, приходят в клинику на два года. Но за два года из человека нельзя сделать врача, ни при каких условиях! За границей эта стадия, резидентура, занимает от 4 до 7 лет. Вот на моих занятиях со студентами сидит 40 человек, 4-5-й курс. Спрашиваю: «Вам через год людей лечить, поднимите руки, кто готов?» Двое поднимают. Спрашиваю хорошенькую: «Ты кем будешь?» – «Гинекологом». – «Почему руку не поднимаешь, не хочешь лечить?» – «Хочу, но не буду, очень страшно!»
Про медсестер. Вы вообще понимаете, что такое институт медсестер? Представляете, какие медсестры работают в западных клиниках? Об этом же в нашей прессе не пишут. Медсестра – ключевая фигура в современной медицине. У нас же образ медсестрички – с военных времен, какая она была добрая, как раненых на себе выносила, сколько командиров на сестричках переженились… Тогда медсестры лечили душой, а сегодня она должна включить аппарат, на панели которого нет ни одной русской буквы! Не аппарат – 25 таких аппаратов она должна уметь включать, входя в операционную, в реанимационную, в обычную палату. Мы готовы за свой счет отправлять медсестер учиться за границу, но как это сделать, если они не говорят ни на одном языке… Что сегодня умеет девочка после окончания медучилища? В лучшем случае не боится крови и может сделать инъекцию. Дообразовывать ее – сложнейший процесс. Огромное везение для нее – попасть в коллектив, где есть поддержка, где медсестры уже базово понимают оборудование.
А дальше путь проб и ошибок. Включилось – не включилось, вызвали инженера, приехал, показал, не запомнили, записали, опять записали, потом запомнили. По дороге разбили пару оптик, уронили пару инструментов. Потом ждали полгода, пока их купят снова, – прибор стоял, не работал. И так по всей стране.
Мы ничего не сможем улучшить, пока не начнем учить наших студентов-медиков по-новому. Пока не введем серьезный отбор абитуриентов, сделаем для них обязательным английский язык (современная замена обязательной для врачей в прошлом латыни), пока не переучим докторов и не проведем строгую и бескомпромиссную их переаттестацию. Пока не наберем по крупицам преподавателей, способных это сделать, не призовем для этого тех врачей европейского уровня, которых у нас немало, не один Дмитрий Пушкарь (и это не заслуга системы, увы, это упорные самоучки). Они были бы и рады, но, что парадоксально, невостребованы. Пока не изменим самого духа нашей медицины, застрявшей в 80-х годах прошлого века!
Заметки на полях
Как-то я знакомил своих читателей с системой медицинского образования Франции. Глубоко в этой теме, так как мой сын – студент-медик в Сорбонне. Такую информацию не грех и повторить. На медицинский факультет берут всех желающих. Вообще всех, был бы «Бак» – свидетельство об успешном окончании средней школы (его, кстати, не имеют почти 40 % выпускников французских средних школ). В среднем абитуриентов набирается около 4 тысяч человек. Но на второй курс могут перейти только 340 человек. Все студенты ранжируются по успеваемости и переходят первые 340. Остальные, кто еще не растерял энтузиазм, идут на второй круг. То есть становятся конкурентами тех, кто пришел уже в этом году. Но закон суров: дальше опять пройдут только 340 первых по успеваемости, 340 из всех студентов как первого, так и второго круга! Если не прошел и со второго раза – ВНИМАНИЕ! – больше шанса стать врачом в странах Евросоюза у тебя нет. Ты отчисляешься без права поступать вновь! Ты свой шанс использовал, дай попробовать другим! Шанс есть только у тех, кто трудится 7 дней в неделю по 10–12 часов, не меньше!
Мой сын за 2 года стал похож на зомби, ни разу не встретился со школьными друзьями, не имел даже шанса встретиться с девушкой – они там все как из эпизода «Наваждение» про студентов перед экзаменом из фильма «Операция «Ы» и другие приключения Шурика». И после второго круга сын пришел 341-м (!). 340 прошли, а он, 341-й, нет! 2 недели в доме царило уныние. На 15-й день пришло сообщение из Сорбонны: «У нас выбыл один кандидат, если вы еще сохранили интерес (читай: не повесились с горя!), то Вы по списку следующий». Я запретил сыну узнавать, что случилось с тем выбывшим… Там был теракт в Ницце, и вообще лучше не знать!
У нас ситуация усугубляется тем, что пока нет обязательности следования алгоритмам и протоколам действия в той или иной ситуации. Сами хорошо знаете: идете к врачу и получаете рекомендации. Идете к другому врачу, буквально в соседнюю дверь, и тот первое, что говорит: «Кто вам такую глупость рекомендовал?» Ну а третий назначит что-то свое… Вот где основной источник медицинских ошибок. Как им не быть, если нет общих критериев оценки действия врача? В итоге все мы расплачиваемся здоровьем, а то и жизнью. Говорю «мы», потому что и я, и моя семья живем здесь и в любой момент можем оказаться в больнице, «и кто там после разберет, что он забыл, кто я ему и кто он мне».
За годы работы в городском здравоохранении я вывел невеселую формулу эффективности работы наших медиков (это касается в первую очередь реанимации, но тенденция общая). Из 10 больных 3 мы спасем. Причем таких, каких ни в какой Америке не спасут, – вытащим с того света вопреки всему! Одного потеряем, несмотря на самое передовое лечение. Еще трое выкарабкаются сами, независимо от действий медиков. А вот оставшихся трех мы убьем своими неумелыми действиями… Эта формула эмпирическая, касается лишь очень тяжелых больных, и статистических доказательств ее нет, это мои личные впечатления.
Но вот официальная статистика: в такой стране как Франция КАЖДАЯ 8-я госпитализация – из-за неправильных назначений докторов!
Что в Америке, что у нас, что в Европе – большинство врачебных ошибок остается скрытыми в недрах лечебных учреждений. Всплывают, становятся достоянием общественности даже и не самые вопиющие из них. Тут дело даже и не в попытке сохранить профессиональную честь, не в клановости, не в желании избежать ответственности, хотя все это, конечно же, имеет место.
Дело в том, что я даже не знаю, как вам это и сказать-то… Существование врачебных ошибок – часть учебного процесса, без них невозможно становление врача. «У каждого врача есть свое кладбище» – бытует такое выражение… Речь не идет об откровенном разгильдяйстве или элементарной профессиональной неграмотности. Помните 3-ю категорию врачебных ошибок – осложнения от произведенных лечебно-диагностических мероприятий из-за непредвиденной случайности, индивидуальных особенностей пациента или вследствие ограниченных на данный момент возможностей медицины в целом?
Объем знаний сегодняшнего врача должен быть огромен и постоянно обновляться. Необходима постоянная тренировка памяти и рефлексов. В моем госпитале в Америке даже после кратковременного отпуска к самостоятельной работе первые сутки не допускали (только под присмотром), пока ты не восстановишь рефлексы. И часто в категорию непредвиденной случайности попадает замыкание рефлекса врача по иной дуге, что может закончиться для больного плохо. Повторно у него такого не произойдет, но тому больному от этого не легче.
Вообще, в Америке врачебные ошибки несколько иного рода, чем у нас. Там могут ампутировать правую ногу вместо левой или удалить левое легкое вместо правого. Ошибки типа «право-лево» там встречаются в 0,1 % случаев. Когда я только приехал на работу туда, в прессе обсуждался нашумевший случай. У известной индийской молодой актрисы Болливуда была обнаружена опухоль левого полушария головного мозга. Она предпочла (средства были!) оперироваться у нейрохирургов Америки, выбрала лучший госпиталь Нью-Йорка. И ей мощным излучением гамма-ножа разрушили правое полушарие вместо левого, обрекая на верную смерть! Дело в том, что в Америке хирург часто видит пациентку впервые только на операционном столе. Ведут ее и готовят к операции другие специалисты. Он подходит и работает на том операционном поле, что ему приготовили. А готовят медсестры, а это совсем другой уровень. При всем этом в Америке практически никогда не назначат неправильный антибиотик или несоответствующее лекарство от гипертонии. У нас же ошибки типа «право-лево» – казуистика, а вот неправильных, неграмотных назначений сколько угодно!
Я помню, как меня поразил случай, когда я только начал работать в частной клинике в Москве по возвращении домой. Академик, травматолог с мировым именем, оперировал плечо одному из наших пациентов. Прооперировал блестяще, слов нет! Но потом на голубом глазу назначил антибиотик, который в данном случае не мог сработать даже теоретически. Плюс обладал массой побочных явлений. Я был поражен: за годы работы в Америке я от этого отвык. Мои же коллеги восприняли это совершенно нормально: «Что ты хочешь, человек же не может все знать». А я не понимал: «Как это врач такого уровня – и такие элементарные ошибки?» С такими примерами я, к сожалению, сталкиваюсь каждый день. Врач-окулист делает сложнейшую операцию на глазу 90-летней женщине с больным сердцем и тут же назначает большую дозу вольтарена как обезболивающего. Не зная, что нестероидные противовоспалительные препараты, к которым относится и вольтарен, противопоказаны пожилым людям вообще и сердечникам в частности (для них препарат выбора – парацетамол, возможно, с кодеином). И если такая старушка умрет от отека легкого, все будут считать, что это простое совпадение, свалят на стресс после операции, но никак не следствие приема вольтарена…
Другой пример: доцент-кардиолог, проведя тончайшую инвазивную процедуру, восполняет дефицит калия, назначая панангин. Казалось бы, правильно, в панангине калий есть? Есть! Только в панангине содержится калия настолько мало, что для восполнения его точно не хватит – раз, и два – он там в форме такой соли, что усваивается организмом вдвое хуже, чем общепринятый калия хлорид. И так далее и так далее, каждый день, во всех больницах и поликлиниках на всех уровнях: ординаторы, заведующие отделениями, доктора наук, профессора, заведующие кафедрами… Казалось бы, должен был давно привыкнуть, но нет, смириться до сих пор не могу.