Симуляция психоза: семиотика поведения
Шрифт:
Очевидно, несоблюдение этих правил нивелирует эффект симуляции: тем и объясняется неубедительность презентаций, скажем, в примерах (4) и (у). Симулянт должен сигнализировать о своем расстройстве некоторыми неадекватными действиями: и действительно в каждом примере мы встречаемся с отклонением от ожидаемой (в предлагаемом сценарии) линии поведения. Необходимость настойчиво поддерживать однообразную симптоматику неоднократно подчеркивается в приведенных текстах; также считается важным концептуальное единство всех предъявляемых наблюдению поступков и речений. Далее, литературный симулянт должен не только обозначать свое безумие, но и отрицать его наличие. Душевнобольной не может признать себя больным: эта деталь, вероятно, восходит к философской концепции, сформулированной еще Р. Декартом, что безумие автоматически означает невозможность мыслить. Способность к мыслительной работе, в частности, идея о собственном сумасшествии, автоматически аттестует психическое здоровье субъекта [Фуко 1997]. Итак, непризнание собственной болезни является столь устойчивым признаком ненормальности в бытовом сознании, что отрицание расстройства зачастую становится неотъемлемой частью симуляции. Поэтому, скажем, Бургомистр, который объявляет свой диагноз до симптоматики, едва ли всерьез воспринимается в качестве больного.
Из трех названных показателей в «литературном» симулятивном поведении наибольший вес имеет первый. Выбор зоны, где поведенческая норма будет нарушена, определяет характер и частоту симптоматических явлений. В примерах отмечаются следующие речевые и/или акциональные отклонения, заведомо отмеченные как аномальные:
— Ложная (само-)идентификация: я — чайник, я — Цезарь, я — индийский вице-король, я — собака. Выбор объекта для ложной (само-)идентификации культурно детерминирован как в литературе, так и в реальных клинических случаях мегаломании при маниакальных или маниакально-психотических состояниях. По нашему опыту, реальные больные наиболее часто идентифицируют себя с библейскими героями и, несколько реже, с божествами;
— Неподотчетное говорение запрещенного, непринятого, инвективного (см. пример 4). Статус умалишенного, дурака часто трактуется в литературе как образец максимальной свободы, зона отсутствия поведенческих и дискурсных ограничений. К этому представлению восходит культурная традиция изображения придворных шутов-правдолюбов, добровольных узников психиатрических лечебниц и т. п.;
— Обращение к чужому культурному коду как примеру непонятного, невнятного, невменяемого поведения (о смежности концепта Другого и идеи безумия, см. например: [Руднев 2003]);
— Выход за границы сценария: так, в примерах 1–10 симулянты собирают мусор, рисуют на дверях дворца, ходят нагими или босыми, намеренно загрязняют одежду, выбривают крест на голове и пр.
Все названные отклонения подпадают под категорию плюс-симуляции (positive malingering), т. е. включают продуцирование новых симптомов [Mark/Fisher 1987].Минус-симуляция (negative malingering), т. е. изображение отсутствия, наблюдается в психиатрии в виде имитации кататонии/обездвиженности, мутизма/немоты и т. д. В клинической практике две названные формы симуляции могут сменять одна другую. Важно отметить, что элементы поведения, описанные на материале литературных текстов, являются ключевыми и для реальной симуляции психоза. Хотя практический диапазон приемов в фальсификации психоза гораздо шире, основные требования к актуальной поведенческой стратегии в большой степени совпадают с вышеназванными [1] .
1
Ради методологической полноты отметим, что клинический материал, доступный нашему наблюдению, ограничивается случаями неудавшейся симуляции. Успешная симуляция воспринимается врачом как болезнь и обогащает его опыт в области диагностики патологий, а не в области выявления притворных расстройств.
Наибольшую практическую сложность в клинической ситуации, как и в ее в литературном отражении, представляет поддержание выбранной линии поведения во времени. При симуляции полного патологического комплекса (например, при фальсификации депрессии или посттравматического заболевания) пациент, как правило, делает упор не на актуальное изображение состояния в момент клинического интервью, а на рассказ о своем нарушенном психическом состоянии. Обозначим такого рода симуляцию как «нарративную» в противовес «экспозиционной» симуляции, опирающейся на актуальную демонстрацию симптомов. Понятно, что психоз в качестве нозологической единицы не может быть предметом синхронного нарратива, поскольку психотик принципиально неспособен дистанцироваться от болезни и рассказывать о ней как о патологии. Дистанцирование в случае психоза означает полный выход из болезненного состояния и поэтому не имеет «симулятивной ценности». Речь, следовательно, может идти лишь об изображении отдельных симптомов психотической патологии. Например, в обыденном сознании понятие «бред», по сути, синонимично душевной болезни, отсюда и частая симуляция бреда как единственного симптома душевного расстройства и как некоторой обобщенной формы сумасшествия. В рамках бредопорождения абсолютное большинство симулянтов избирает самые частые темы — преследования и величия.
Редукция симулятивной активности до нескольких заранее избранных симптомов очевидна и в литературных примерах (см.: «Тебе ничего не придется делать <…> ты только должен всем и каждому кричать в уши: „Я Наполеон!“, или „Я Эмиль Золя!“, или „Магомет!“, если хочешь»). Относительная сложность в воспроизведении различных симптомов играет важнейшую роль в стратегическом выборе симулянта. Опыт показывает, что симулянт-психотик обычно имитирует бред и галлюцинации как наиболее яркие и трудно верифицируемые проявления этой болезни. Процессуальные расстройства мышления, обеднение и уплощение аффекта или, наоборот, маниакальное состояние, замкнутость и отгороженность от мира выбираются для имитации гораздо реже, так как, во-первых, эти симптомы гораздо менее известны в качестве маркеров психоза, а во-вторых, устойчивое изображение их чрезвычайно сложно. Еще одной из тактик симулянта может быть выбор симптомов из репертуара «минус-симуляции», таких, как полная обездвиженность, неговорение, амнезия и т. д. Эти симптомы, с одной стороны, входят в наивную картину безумия, а с другой — затрудняют для врача диагностический процесс и соответственно разоблачение симуляции.
2
Психиатрический взгляд на симуляцию: семиотика диагностической процедуры
Насколько проблема симуляции сложна для психиатрии, можно судить хотя бы по тому факту, что некоторые врачи отрицают существование симуляции как таковой. По их мнению, сам факт продуцирования симптоматики говорит в пользу существования истинной фоновой психической патологии, и соответственно они трактуют симуляцию как одну из форм психического расстройства. Приверженцы более осторожных взглядов не считают симулятивное поведение патологическим нарушением, хотя и допускают возможность перерастания симулятивных симптомов в настоящие. «Простая симуляция душевной болезни может развиться в настоящее, неподдельное психическое расстройство… Из простой роли вырастает настоящий бред, из позы „необузданного дикаря“ — непрекращающееся автономное самовозбуждение; наполовину симулируемые соматические жалобы перерастают в „рентную“ истерию (т. е. истерию, содержательный аспект которой сводится к претензиям на получение денежной компенсации за болезнь), а последняя, в свою очередь, становится настоящей, автономной болезнью» [Ясперс 1997: 488] [2] .
2
В литературе см. сюжет о больном-притворце — излеченном ипохондрике, у которого выздоровление приходит лишь с признанием ложности симптомов.
В контексте симуляции психиатр-диагност необходимо сталкивается с проблемами философского ряда, такими, как истинность vs. ложность высказываемых суждений, искренность vs. неискренность, успешность vs. неуспешность действия и высказывания, субъективность восприятия реальности, разграничение нормы и патологии и т. д. Собственно, эти проблемы не чужды и обычной диагностической практике, но в условиях симуляции происходит их обострение. По сути, при подозрении на фальсификацию врач вынужден отказаться от обычной диагностической логики, которая не ставит вопроса о достоверности высказываний больного. Взамен психиатр перенимает логику так называемого «полицейского» анализа, где на первый план выходят оценочные категории истинно/ложно, искренно/неискренно: в терминах Фуко, врач смещает акцент с аналитического восприятия безумия к энонсиативному. На практике именно в этих категориях формулируется суждение врача о вербальном и акциональном статусе мнимого больного, равно как и окончательное диагностическое заключение. Очевидно, в ситуациях, где фальсификация перерастает в патологию, разнонаправленные клинические подходы, применяемые к одному и тому же больному на разных временных отрезках, вступают в конфликт, что реально осложняет диагностический и лечебный процесс.
Со времени выделения симуляции в качестве диагностической проблемы продолжаются попытки обозначить клинические критерии, позволяющие отличить заболевание истинное от заболевания надуманного. Укажем некоторые из предложенных критериев:
— неустойчивость симптоматики на протяжении периода наблюдения;
— зависимость между наличием симптоматики и временем наблюдения, т. е. наигранность симптоматики, ее исчезновение вне явного клинического надзора;
— резкий контраст между ярким драматизмом жалоб и скудными, а иногда и вовсе отсутствующими, внешними симптомами;
— аномальное сочетание симптомов в презентации;
— аномальное реагирование на лечение;
— наличие уголовной или иной судебной истории в анамнезе;
— наличие черт антисоциальной психопатии;
— некооперативное поведение пациента;
— предварительная история симулятивного поведения.
Проиллюстрируем эти утверждения несколькими клиническими примерами симуляции:
Пациент Т., 45 лет. Подозревалась в убийстве своего конкурента. Никогда ранее не лечилась и не обращалась к психиатрам. Характеризуется как сильная, волевая натура со склонностью к вспышкам гнева и агрессии. В ходе психиатрического освидетельствования демонстрирует неврологическую симптоматику: нарушение зрения и походки, а также симптомы глубокого душевного расстройства — мутизм, отрешенность от окружающего. За все время наблюдения, в течение двух недель, не ответила ни на один вопрос врача. Однако же на беседе с адвокатом вела себя совершенно адекватно, отвечала на вопросы и задавала их. Сразу после беседы с адвокатом вернулась к прежнему рисунку поведения.
Пациент М., 42 года. Обвинен в развратных действиях по отношению к своему ребенку. Предъявляет жалобы на голоса, отдающие ему приказ покончить с собой. Голоса появляются только в условиях тюремного заключения. Требует немедленной госпитализации, грозит покончить с собой в заключении. Поведение в отделении упорядоченное, спокойное и совершенно не соответствует угрожающему характеру слышимых голосов. После инъекции нейтрального вещества заявил, что «все прошло», и просил продолжить чудодейственные уколы. В момент сообщения о решении вернуть его в камеру развил острое возбуждение, но без всяких признаков психоза, угрожал врачу, требовал госпитализации, мотивируя это тем, что его жизни в тюрьме угрожает реальная опасность.
Пациент Т., 24 года. Обвиняется в убийстве, мотивы преступления неясны. Демонстрирует полную потерю памяти на момент совершения убийства, однако отрицает свою вину. После врачебного осмотра интересуется, какое впечатление произвел на комиссию и каково их заключение. После объявления, что он не признан душевнобольным, сразу начинает демонстрировать тяжелейшую симптоматику, которую наблюдал за короткое время до этого у другого больного в отделении. При этом Т. имитирует не патологию, а явления, вызываемые побочным действием лекарств, которых Т. не получал.
Врач-психиатр и мнимый сумасшедший в момент клинического контакта обнаруживают себя в широких, но весьма определенных границах единого семиотического круга. То, что должно быть означено симулянтом для внешнего опознания болезни, жестко предопределяется структурой современной ему нозологической классификации. Означающие имитируемых патологических явлений, при всей их вариативности, также вложены в некоторые заранее известные конфигурации, которые основываются на многолетнем опыте психиатрии и многовековом концепте безумия и безумца. Знания о способах, правилах и прецедентах симуляции в том числе передаются с помощью традиционной неформальной системы обучения, особенно действенной в армейской и тюремной среде. Влияние культурного ореола «симулянта», фольклорных и мифологических воззрений на притворную болезнь, традиционного литературного отображения симулятивного поведения, несомненно, играет решающую роль в выборе симулятивной стратегии. Наивные представления о «правильной» болезни и «правильной» имитации безумия оперируют небольшим числом знаковых компонентов: воспроизведение нетипичного состояния, фиксация цельного образа на все время наблюдения и постоянство избранной стратегии. Как отмечается выше, способы актуализации названных компонентов довольно разнообразны (в клинической практике их больше, чем в культурной традиции), однако их дивергенция во времени поразительно мала. Достаточно сравнить разделенные веками портреты царя Давида и Семена Скорикова, Алексея Ленточкина и Эдгара. Учтем при этом кардинальные перемены (с ветхозаветных времен) в отраслях медицины, в этическом и социальном статусе душевнобольного и симулянта, в характере преследуемой вторичной выгоды, в функционировании института психиатрической лечебницы и пр. По всей видимости, образ притворного больного, точнее, мнимого безумца — это один из древних и наиболее стойких компонентов наивного мировоззрения, соседствующий с представлением о собственно безумии.