Связь «разум – тело» в терапии ПТСР. Комплексный подход к лечению психотравм
Шрифт:
Кроме того, в диагностике ПТСР существует диссоциативный подтип. В отличие от традиционной диагностики, где уделяется внимание повышенной возбудимости, диссоциативный ПТСР сопровождается симптомами гиповозбудимости, диссоциацией, эмоциональной заторможенностью, деперсонализацией и дереализацией. В этом случае клиенты рассказывают, что временами теряют связь со своим телом, чувствуют, как будто оно не настоящее или окружающий мир не имеет ничего общего с реальностью. Они жалуются, что живут словно в дымке или в тумане, появление которого не обусловлено приемом лекарственных препаратов.
В отличие от сверхнастороженных личностей, клиенты с диссоциативными симптомами недостаточно реагируют на опасные ситуации или вовсе «замирают». В результате такого ступора они не предпринимают никаких действий для своей защиты, что может привести
В целом, согласно общей тенденции, ПТСР диагностируется редко (da Silva et al., 2018). О наличии ПТСР узнают примерно от 8 до 10 процентов людей, если они обращаются за психологической помощью. По мнению же ученых, число людей, живущих с этим диагнозом, примерно на 15 процентов больше (Lewis et al., 2018). Как доказывают исследования, большая часть невыявленных ПТСР приходится на клиентов, которые получают лечение от других (не связанных с ПТСР) заболеваний. Это связано с тем, что врачи не заносят в документы информацию о пережитых клиентами травмах (Zammit et al., 2018). Вдобавок среди значительного числа клиентов распространен субклинический («подпороговый») ПТСР, который не полностью соответствует диагностическим требованиям данного расстройства. Тем не менее такие клиенты жалуются на нарушение социального или профессионального функционирования в результате психологической травмы и нуждаются в лечении симптомов для облегчения своего состояния (Franklin et al., 2018). Неудивительно, что распространенность ПТСР наиболее высока среди латиноамериканцев, афроамериканцев и американских индейцев, учитывая исторически обусловленный расизм и дискриминацию как в Соединенных Штатах Америки, так и по всему миру (APA, 2013).
К-ПТСР
В отличие от ПТСР, вызванного разовой травмой, К-ПТСР развивается в результате повторяющегося или постоянного нахождения в чрезвычайно опасной ситуации, из которой нет возможности выбраться. К-ПТСР отличается большей продолжительностью и высокой интенсивностью травматического стресса. К ситуациям, которые влекут за собой комплексную травматизацию, относятся пытки, длительное пребывание в условиях домашнего насилия, рабство, хроническая дискриминация, геноцид, неослабевающие страдания, которые испытывают беженцы, разлученные с семьей и родиной. Кроме того, К-ПТСР может появиться в результате травмы, полученной в ходе развития и становления личности. К таким травмам относится пережитое в детстве сексуальное насилие, физическое насилие, безнадзорность, домашнее насилие, взросление с родителем, который не лечил свое бесконтрольно протекающее психическое заболевание, злоупотреблял алкоголем и другими веществами.
Кроме того, дети с нарушениями обучаемости подвергаются большему риску жестокого обращения, что может повысить вероятность развития ПТСР. Например, в одном из исследований удалось выявить сильную корреляцию между дислексией и физическим насилием, причем 35 % людей сообщили о насилии, перенесенном в возрасте до 18 лет (Fuller-Thompson & Hooper, 2014). Есть предположение, что эта корреляция носит двунаправленный характер: родители, которых раздражают когнитивные различия или импульсивность ребенка, начинают жестоко обращаться с ним, и в результате хронического стресса в домашней обстановке у детей повышается риск возникновения проблем с обучением. Таким образом, можно говорить о замкнутом круге, в котором родители и дети реагируют друг на друга с усугубленной динамикой взаимной дисрегуляции.
Момент получения травмы в процессе развития и становления личности, судя по всему, тоже имеет значение. Дети проходят через ключевые периоды роста, во время которых они более восприимчивы к воздействию травмы. Один из таких периодов приходится на первые три года жизни, когда младенцы и
Интенсивность и воздействие травмирующих событий усиливаются, когда накладывается дополнительный слой предательства (Courtois & Ford, 2009). Травма предательства возникает, когда жертву обвиняют в случившемся, когда другие вступают в союз с обидчиком или когда другие не могут защитить ее. Например, травма предательства может наступить в случае сексуального насилия в детстве, когда родитель говорит ребенку, что он сам виноват в этом, потому что был «слишком красивым» или вел себя «вызывающе». Предательство усугубляется, если другой родитель вступает в союз с насильником, веря ему вместо того, чтобы защищать ребенка. Травма предательства может также существовать в расовом или культурном контексте, когда страна и правительство не обеспечивают человеку безопасное убежище или не защищают его. Предательство предполагает большую склонность к диссоциативным симптомам.
В некоторых случаях клиенты испытывают постоянный стресс в нынешней жизни в дополнение к пережитой травме. У таких личностей взрослая жизнь отражает ту же нестабильность, которую они ощущали в результате детской травмы, и, в свою очередь, они нередко приходят на прием с повторяющимися критическими эпизодами, которые разворачиваются в настоящем времени. Например, они могут жить в условиях хронической неопределенности – без стабильного жилья, дохода или в домашнем насилии. Как, например, иммигранты, которые сталкиваются с угрозой депортации. Или как клиенты, страдающие хроническими заболеваниями, мучаясь от постоянных болей и других симптомов. Понимание ситуативного контекста имеет решающее значение для врача. В противном случае специалист может расценить это как слабость, чем вызовет у клиента чувство вины за свои симптомы.
Диагностические критерии К-ПТСР
В последнем издании МКБ (Всемирная организация здравоохранения, 2018) диагноз ПТСР включен в категорию расстройств, непосредственно связанных со стрессом. Диагностические критерии включают типичные симптомы ПТСР (повторное переживание, избегание и постоянное восприятие текущей угрозы), а также три дополнительные категории симптомов: трудности с регуляцией аффекта, негативная я-концепция и нарушения межличностных отношений (Bottche et al., 2018; McElroy et al., 2019). Давайте подробнее рассмотрим эту дополнительную подгруппу симптомов.
• Эмоциональная дисрегуляция. Хроническая травматизация часто приводит к глубокой дисрегуляции вегетативной нервной системы (ВНС). Она автономно, без сознательного участия человека, управляет такими функциями организма, как частота сердечных сокращений, артериальное давление, температура тела и дыхание. ВНС либо расходует энергию через симпатическую нервную систему (СНС), либо сохраняет ее через парасимпатическую нервную систему (ПНС). Сложные травмы связаны с дисбалансом функциональности как ПНС, так и СНС, что приводит к возникновению аффекта – паттернов эмоциональной дисрегуляции. У некоторых людей преобладает активация СНС, что приводит к состоянию гипервозбуждения, которое проявляется в виде повышенной реактивности, тревоги, эмоциональных всплесков и ярости. Такие клиенты склонны к безрассудному, импульсивному, чрезмерно рискованному или самоповреждающему поведению. Они также могут испытывать трудности с концентрацией и вниманием. У других людей, напротив, задействована сильнее ПНС, что способствует возникновению состояния гиповозбуждения, характеризующегося беспомощностью, безнадежностью, отчаянием и депрессией. Такие клиенты выглядят эмоционально оцепеневшими и страдают от сниженной способности испытывать удовольствие и положительные эмоции. В некоторых случаях состояния гипер- и гиповозбуждения перемежаются.