Техники позитивной терапии и НЛП

Малкина-Пых Ирина Германовна

Естественно, что преобладание тех или иных личностных качеств влияет на формирование конфликта и форму выхода из него. Поэтому одна из задач психотерапевта – постараться максимально актуализировать позитивные личностные особенности и свести к минимуму негативные.

Модель позитивной психотерапии не стремится первично объяснить возникновение определенных конфликтов, а старается понять человека в его жизненной ситуации, в которой он заболевает. Таким образом, позитивная психотерапия охватывает все психические, психосоматические и соматические заболевания. Она стремится учитывать, кроме симптома и собственно динамики болезни, содержательные аспекты для каждого человека. Она не следует зачарованно за симптомом, а спрашивает о значении симптома для стиля жизни в целом, о его «сигнальном действии», о вытекающих из этого шансах на изменение и – что существенно – об имеющихся у каждого человека способностях преодолевать конфликты, компенсировать нарушения и расстройства или переориентировать в зависимости от жизненной ситуации свое отношение к будущему. Терапия основывается на трех моментах:

● профилактика;

● собственно терапия;

● реабилитация и последующая помощь.

В основе лежит транскультурный образ мышления, который включает многообразие индивидуальных, семейных и культурно обусловленных явлений и единство в этом разнообразии.

Терапевтическая модель разделена на пять ступеней:

● ступень 1: наблюдение/дистанцирование;

● ступень 2: инвентаризация;

● ступень 3: ситуативное обозрение;

● ступень 4: вербализация;

● ступень 5: расширение системы целей.

Дистанцирование от конфликта. Как уже говорилось, позитивная психотерапия – это терапия, центрированная на конфликте. Поэтому лечение начинается с тщательной проработки самого конфликта.

Если представить конфликт в виде картины, то пациента можно сравнить с человеком, настолько близко подошедшим к картине, что он отчетливо видит только детали, но не в состоянии рассмотреть ее целиком, а поэтому и не понимает ее смысла. Вот почему на первом этапе лечения психотерапевт должен помочь пациенту как бы отстраниться от создавшейся конфликтной ситуации, рассмотреть ее со стороны и постараться составить о ней полное представление. При этом важно помнить о культуральных особенностях пациента, о традициях и обычаях страны, в которой он воспитывался и живет.

Проработка конфликта. Отстранившись от конфликта и «увидев» его в целом, далее нужно тщательно проработать каждую его деталь. Не следует забывать о четырех основных сферах разрешения конфликта. Врачу совместно с пациентом важно выяснить, какое влияние оказал конфликт на самого больного, на его профессию, семью, межличностные отношения, социальный статус и т. п. Следует разобраться, какое влияние на формирование конфликта оказали взаимоотношения родителей, ближайшее окружение, внешняя среда, какую роль при этом сыграли личностные особенности самого пациента.

Только после тщательного анализа конфликта следует переходить к следующему этапу

лечения.

Ситуативное одобрение. В конфликте обычно участвуют не менее двух людей, и в каждом из них есть как отрицательные, так и положительные личностные качества.

Ситуативное одобрение – это прежде всего попытка переставить акцент с отрицательных качеств своего партнера (партнеров) по конфликту на положительные. А таковые обязательно присутствуют даже у очень сильно обидевшего вас человека – нужно только попытаться найти их. Да и попытки критически оценить собственные недостатки тоже небесплодны.

Вербализация. Этот этап лечения подразумевает обсуждение конфликта. Это естественно, так как сама терапия ориентирована на конфликт. Но при позитивной психотерапии пациент учится тому, что до этапа вербализации он должен вместе с терапевтом пройти еще три этапа: дистанцирование от конфликта, проработку конфликта и ситуативное одобрение. Только после этого происходит разговор об актуальных проблемах больного. Следует беседовать с пациентом о конфликте, а не о предполагаемых его последствиях. Беседа должна быть конфиденциальной и доверительной. Терапевту следует честно высказать свой взгляд на решение конфликта, а пациент сам решит, воспользоваться этим советом или нет.

Расширение жизненных целей. Пациент, охваченный конфликтной ситуацией, всю энергию вкладывает в нее (или в ее последствия).

Еще Фрейд писал о том, что либидозная (или агрессивная) энергия может быть катектирована в различные формы психической жизни индивидуума, в различные аспекты его идей и действий. И если представить себе энергию как сумму денег, то катектирование – процесс покупки, вкладывание денег в ценности. Чем больше вложено денег в одни ценности, тем меньше их остается на другие.

Роль психотерапевта в этом случае заключается в том, чтобы понять непропорциональность катектирования жизненной энергии и попытаться вместе с пациентом перераспределить ее. Во-первых, нужно постараться более равномерно распределить ее между четырьмя основными сферами разрешения конфликта.

Во-вторых, помимо конфликта всегда существуют более важные жизненные цели, куда можно вложить часть этой энергии.

Партнер приносит человеку конфликты, сложности, проблемы и кризисы. Одновременно с этим он дает также шанс дальнейшего развития личности и адекватного решения этих конфликтов. Конфронтация во многих сферах человеческих взаимоотношений по-своему может быть благоприятной: в отношениях родителей и детей, взаимоотношениях родителей, отношениях с родителями партнера, взаимоотношениях с окружающими. Видеть в горе только горе, а в конфликте – только разногласия означает глубокое непонимание, что в воспитании и психотерапии кроются необозримые возможности.

Отсюда ясно, что недостаточно спрашивать лишь о «Почему» какого-то нарушения, страдания или испытания. Вы останетесь непонятыми, если затем не будет задан вопрос «Для чего?». Вопрос «Для чего?» означает реинтеграцию, тенденцию к единству и дальнейшему развитию.

Позитивная психотерапия может сочетаться с другими методами психотерапии (психоанализ, поведенческая психотерапия, логотерапия по Франкелю и т. п.), может дополнять другие психотерапевтические методы или применяться самостоятельно. Чаще всего практикуется кратковременная конфликт-центрированная терапия, состоящая из 20—30 занятий длительностью около 50 минут.

Метод позитивной психотерапии применим и в стационарных, и в амбулаторных условиях; в случае его использования в стационарах больные обучаются самопомощи и переводятся затем на амбулаторное долечивание. В стационаре метод может работать как конфликт-центрированная психотерапия.

Процесс лечения показывает, что, как правило, уже спустя относительно короткое время (10—15 встреч) наступает существенное улучшение состояния. Контрольные исследования через год в большинстве случаев выявляют стойкий терапевтический эффект. Особый успех наблюдается в лечении невротических и психосоматических расстройств. Имеется опыт лечения методом позитивной психотерапии партнерских проблем, трудностей воспитания, депрессий, фобий, сексуальных расстройств, психосоматических заболеваний, таких, как болезни желудка и кишечника, ревматические жалобы, диабет и астма. Метод также неоднократно использовался при лечении психопатий и шизофрении.

Девять тезисов позитивной психотерапии:

1. Позитивная психотерапия учитывает позитивные аспекты каждой болезни. На практике это выглядит следующим образом: мы спрашиваем о том значении, какое имеет симптом для человека и его социальной группы, выделяя при этом «позитивное» значение: какие позитивные аспекты имеет покраснение? Какие преимущества обеспечивает заторможенность? Какие функции выполняют нарушения сна? Что значит для меня тот факт, что у меня есть страх или депрессия и т. д.

2. Теория микротравм учитывает содержание конфликта и его динамику. Исходя из вопроса «Что общего у всех людей (осознание общности и единства) и чем они различаются (осознание индивидуальности и уникальности)?», позитивная психотерапия описывает содержание конфликта (актуальные и базовые способности). Зачастую это вовсе не глобальные потрясения, которые приводят к нарушениям и расстройствам, а постоянно повторяющиеся маленькие душевные раны, которые в конечном итоге формируют характер, особенно подверженный отдельным конфликтам (капля камень точит).

3. Транскультурное мышление является основой позитивной психотерапии. Оно включает множество индивидуально, семейно и культурно обусловленных явлений и предполагает единство в многообразии.

4. Концепции, мифология и восточные притчи целенаправленно включаются в терапевтическую ситуацию. Притчи способствуют ликвидации внутреннего сопротивления и облегчают осуществление самопомощи, дополняющей психотерапевтические мероприятия.

5. Каждый человек неповторим. Лечение соответствует потребностям больного.

6. Члены семьи как индивидуумы и социальные факторы как определяющие условия включаются в терапевтический процесс.

7. Понятия позитивной психотерапии доступны каждому: речевые барьеры устранены (равенство шансов в психотерапии).

8. Позитивная психотерапия предлагает базовую концепцию для работы с любыми болезнями и расстройствами; она определяет три отправные точки: профилактика, собственно лечение и реабилитация (универсальность применения).

9. Позитивная психотерапия предлагает своим содержательным процессом такую концепцию, в рамках которой могут рационально применяться и дополнять друг друга различные методы и специальные направления (метатеоретические и метапрактические аспекты).

Уже устоявшееся название – краткосрочная позитивная психотерапия – отечественное обозначение подхода, называемого в США терапией, фокусированной на решении, – Solution Focused Therapy (De Shazer, 1985; Kim Berg, 1991, 1992); в Финляндии пользуются названием «разговор о решении» – Solution Talk, стремясь избежать медицинских ассоциаций в связи с распространением данного подхода во внеклиническую среду (Furman, Ahola 1992). Предлагаемая модель, будучи социои саногенетически ориентированной, чрезвычайно адекватна в широком диапазоне случаев: решение реабилитационных задач при тяжелой психической патологии, психотерапия, семейное и профессиональное консультирование, школа и дошкольные учреждения, переформирование «рабочей команды» в организациях и т. д.

В концепции краткосрочной позитивной психотерапии или психотерапии, фокусированной на решении (Ахола, Фурман, 2000), подчеркивается, что чувство вины является деструктивным для психотерапии, а самообладание и обвинение своих близких являются препятствием к сотрудничеству пациента и его близких с врачом, причиной низкой эффективности и длительности классической психотерапии. Поэтому психотерапевты, фокусированные на решении, принципиально не фиксируются на поиске причин дискомфорта своих пациентов, а занимаются поиском и реализацией ресурсов для его преодоления.

Основные постулаты и принципы психотерапии, фокусированной на решении:

1. Качество жизни – производное мировоззрения человека, его отношения к событиям. Психотерапевт в большинстве случаев не может изменить реальную жизнь пациента, но может изменить его мировоззрение. Человек не волен освободиться от всех болезней и проблем, но у него есть возможность сменить «черное» видение своей жизни и проблемы на более диалектичное.

2. Конфронтация, «борьба» с проблемой в большинстве случаев неэффективна. Каждая проблема, каждый симптом имеет и позитивный (адаптивный) аспект. Принятие этих аспектов, поиск компромисса – путь к решению.

3. Рамки любой психотерапевтической концепции всегда у€же, чем индивидуальные особенности и опыт конкретных пациентов и их семей. Следование концепции может навязывать нереалистичные и неэффективные решения в силу «логической красоты» и догматической веры. Опыт и интуиция пациента, его семьи и врача закрепляют и подсказывают эффективные решения. Нет «сопротивляющихся» пациентов, есть концептуально или технически ригидные психотерапевты.

4. Анализ причин проблемы сопровождается самообвинительными переживаниями пациента и его обвинениями своих близких в том, что они не способствуют терапевтическому сотрудничеству. Более конструктивно выявлять и активизировать ресурсы для решения проблемы, имеющиеся у каждого пациента и его окружения.

Вышеприведенные постулаты диктуют стратегические принципы.

1. Акцент на ресурсах и позитивной динамике проблемы.

2. Использование опыта, мировоззрения, интересов и эмоций пациента, самого симптома или проблемы.

3. Позитивистский подход: нетеоретическое, ненормативное видение проблемы, опора на субъективную «концепцию здоровья/болезни» пациента.

4. Экономичность и краткосрочность («то, что можно сделать малыми средствами, не делайте большими»).

5. Преимущественная ориентация на будущее пациента («прошлое уже не изменить, но оно несет в себе ресурсы для преодоления проблемы, настоящее уже прошло, возможно изменить лишь будущее»).

6. Сотрудничество и гласность, подразумевающие передачу ответственности за принятие решений пациенту. Акцентируется сотрудничество психотерапевта с пациентом, а не ожидание сотрудничества пациента с врачом, характерное для классической медицины.

7. Техническая пластичность и подстройка к конкретному пациенту.

И. Ким Берг (1991) следующим образом формулирует технические правила, проистекающие из этого принципа.

● «Не чините то, что не сломано» (ориентация психотерапии на конкретный заказ пациента, «камушек в психодинамический огород»).

● «Если что-то работает (доказало свою реальную эффективность), делайте это чаще».

● И последнее: «Если что-то не работает, прекратите это делать, начните что-нибудь другое».

Поиски ресурсов могут быть ориентированы в прошлое («Что раньше помогало вам преодолевать подобные проблемы?», «Как такие проблемы разрешали ваши родственники, знакомые или вообще в культуре, в которой вы жили раньше?»), в настоящее («Что сейчас помогает вам разрешать проблему хотя бы временно?») или в будущее («Кто или что могло бы вам помочь в разрешении проблемы?»). На самой проблеме психотерапевты не фиксируются, но активно подкрепляют любую находку пациента относительно возможностей ее решения. Подобный подход можно назвать «саногенетическим» анализом возможностей оздоровления, в противовес патогенетическому анализу причин заболевания, характерному для психоаналитических и психодинамических направлений в психотерапии и для всей медицины в целом.

В работе с пациентами используются только позитивные подкрепления, несмотря на «сопротивление», выражающееся в недоверии к своим возможностям, пассивном или активном сомнении в целесообразности предлагаемых им вопросов, несмотря на кажущуюся, на первый взгляд, абсурдность или наивность их высказываний. После того как врач выявляет и более четко формулирует их собственные ожидания в качестве лечебной программы, многие пациенты воспринимают ее как значимую и действенную. Нередко приходится слышать: «Как же мы раньше об этом не подумали?» При таком подходе максимально учитывается так называемая «субъективная концепция болезни», очень сильно различающаяся у разных пациентов. Так, например, пациент, считающий, что страдает от «сглаза» или «порчи», вряд ли будет поправляться от наших лекарств или рациональной психотерапии, поскольку они не укладываются в его мистическую картину болезни.

С позиций традиционного подхода к проблемам психического здоровья и лечения индивидуум должен выздороветь прежде, чем изменятся формы поведения. Согласно интеракционному подходу, формы поведения индивида могут измениться как ответная реакция на изменения, происходящие вокруг этого человека. Такой подход более оптимистичен относительно потенциала для изменения. Другой фундаментальной идеей является положение о том, что гомеостатическое равновесие, постоянство – это не что иное, как иллюзия, основанная на воспоминании и текущей ситуации. Придерживаясь этого взгляда, краткосрочная позитивная психотерапия рассматривает процессы изменения как неизбежные и постоянно происходящие.

В ходе развития психотерапии была высказана идея о том, что сутью человеческих затруднений является не сама по себе предъявляемая проблема, которую традиционно рассматривали как симптом, а то, как люди подходят к попытке разрешить ее (пробное решение). Однако постепенно акцент сместился с того, что люди делают в отношении проблем, на то, что люди думают о них. Важно то, как человек определяет и объясняет свою проблему. Изменение представления о проблеме ведет к изменению способа, которым человек пытается решить ее. Поэтому лечение стало рассматриваться как искусство полезного разговора, где имеет место совместный (пациента и профессионала) поиск продуктивных способов мышления о проблеме.

Тем не менее изменение происходит по различным направлениям: эмоциональному, когнитивному и поведенческому. Когда изменяются чувства относительно проблемной ситуации, возможно осуществить когнитивный сдвиг, за которым последует другое поведение. Когда проблемная ситуация воспринимается как положительная, человек может произвести изменения в поведении и иначе чувствовать и думать о той же проблеме, создавая таким образом другие эмоциональные реакции. Когда человек ведет себя иначе, за этим следуют эмоциональные и когнитивные изменения. Попытка вычислить, что было вначале: чувства, мысли или поступки, напоминает знакомую дилемму «курица или яйцо». Гораздо полезнее уделять внимание тому, как человек совершил отмеченные перемены.

Задача профессионала – придать разговору такое направление, при котором акцентируются не столько проблемы, сколько ресурсы и решения. Цель разговора о решениях – создать у людей опыт, который превращает проблему в вызов, поощряет оптимизм, развивает сотрудничество в их социальной сети, стимулирует творческий подход и, прежде всего, позволяет людям сохранить свое достоинство.

Краткосрочная позитивная психотерапия в очень большой степени ориентирована также на создание атмосферы, способствующей поиску решений. Эту атмосферу можно кратко обозначить такими словами, как надежда, юмор, любопытство, уважение своих сил, сотрудничество. Возвращение пациенту надежды, необходимость сотрудничества и т. д. – постоянный лейтмотив работ по медицинской психологии прошлых десятилетий. Оставался открытым вопрос о том, как это осуществить. Особенностью краткосрочной позитивной психотерапии является высокая степень инструментальности, описание как схемы действий, так и значительного числа технических приемов. Помимо того, что эти приемы могут комбинироваться, их перечень не остается законченным; наоборот, всячески приветствуются импровизация и использование эмпирических приемов, хорошо зарекомендовавших себя в практике достаточно разнообразных видов психотерапии.

Основные положения краткосрочной позитивной психотерапии:

1. Позитивный подход – опора на ресурсы пациента. Психотерапевт принципиально фиксирует свое внимание не на проблеме, а на сильных, успешных, сохранных сторонах человека. Для пациента его проблема и его ресурсы не связаны друг с другом. Важно выявить и мобилизовать эти имеющиеся ресурсы для преодоления проблемы. Сам пациент следует своему опыту общения с профессионалами (в первую очередь с врачами) и центрирует разговор на болезненных переживаниях и страданиях, ожидая от психотерапевта (психолога, консультанта) углубления в проблему, вопросов о ее обстоятельствах. Он может ожидать разделения своей позиции и стремиться обратить профессионала в свою веру «все плохо и безнадежно», используя в основном только черные краски.

Фиксация внимания на ресурсах позволяет противостоять этому, порой довольно сильному натиску. По отношению к первоначальному описанию проблемы пациентом психотерапевт сохраняет вежливость, но не более того. Не следует задавать избыточных дополнительных вопросов, «погружающих» в проблему, так как не существует «просто вопросов». Любой вопрос профессионала актуализирует атрибутивную активность пациентов. Поэтому вопросы о проблеме заставляют их фиксировать внимание на причинах проблем, во многих случаях описываемых пациентами в терминах вины. В некоторых видах психотерапии чувство вины является материалом для работы и в определенной мере способствует поддержанию рабочего напряжения у пациента. В краткосрочной позитивной терапии подчеркивается, что чувство вины блокирует творческий потенциал пациента, мешает поиску продуктивных решений и нарушает сотрудничество с другими людьми. Неожиданная для пациента саногенетическая направленность в мышлении психотерапевта стимулирует самого пациента к поиску ресурсов.

В своем развитии наука стремится классифицировать и обобщить многочисленные эмпирические случаи. Здесь же, говоря не о научном исследовании, а о пользе для конкретного пациента, психотерапевтическом взаимодействии с ним в его «единичном» случае, следует интересоваться как раз уникальностью, индивидуальными нюансами ансамбля его ресурсов. Такое сознательное стремление видеть каждый последующий случай, как не имеющий аналогов, апеллирует к изобретательности и творческому стилю психотерапевта.

2. Использование только положительного подкрепления. Реплики, жесты, мимика, все многообразные реакции психотерапевта направлены на подкрепление движения пациента в сторону здоровья, преодоления проблемы. В большинстве эти реакции спонтанны, являются выражением интереса и уважения к возможностям пациента. Подкрепляются, таким образом, не только его действия и идеи, но и намерения.

Использование только положительного подкрепления способствует диалектическому «черно-белому» взгляду на проблему.

3. Опора на интуицию психотерапевта. Западная наука, включающая психиатрию, психологию и различные школы психотерапии, базируется на идее, что объективное исследование обеспечивает ответы на вопросы «почему?», касающиеся проблемного поведения людей. Концептуальный подход предполагает существование одной вещи, а именно – истины; следовательно, объяснения причин либо близки, либо далеки от нее. Поэтому в задачу клинициста до сих пор входит прежде всего поиск объяснений истинных причин посредством внимательного наблюдения и логического рассуждения. Такой подход, характерный для современной науки, имеет свои несомненные преимущества, но также и ограничения. В истории наук такие ограничения становились особенно заметными при смене существовавших парадигм. Представляется, что такое соотношение преимуществ и ограничений сегодня далеко не однозначно в различных научных дисциплинах и сферах человеческой деятельности, в частности в психологии и психотерапии.

В последние годы традиционный научный метод, основанный на идее одной истины, энергично оспаривается в социальных науках. Центральным понятием альтернативного взгляда является то, что не существует точных (правильных) объяснений причин, что все объяснения причин – это произвольные обозначения, создаваемые в сознании наблюдающего.

Жесткое следование концепции может быть «шорами на глазах», заставляя каждый случай подгонять в рамки определенной концепции. В результате этого психотерапевтические воздействия должны ограничиваться только теми, которые логически согласуются с концептуальным пониманием.

В качестве альтернативы (или дополнения) концептуальному подходу предлагается интуиция профессионала.

Интуиция психотерапевта формируется из:

● личного опыта;

● личных предпочтений;

● профессионального контекста (ожидания, представления начальства, коллег, супервизоров ведут к использованию одних и не использованию других методов);

● запросов пациентов.

Можно представить, что пациенты приходят с бессознательным знанием того, какого типа ответы им необходимо услышать от психотерапевта, чтобы ощутить помощь. Хороший психотерапевт восприимчив к запросам пациентов, готов ответить на разумные просьбы. Допустимо, что психотерапевты, чтобы не чувствовать себя марионетками, создают затем такие формы понимания проблем пациентов, которые согласуются с тем, что они сказали пациентам.

Негативно можно относиться к ситуации, когда интуитивный выбор психотерапевта определяется ограниченностью его мастерства, незначительным числом или отсутствием альтернативных реакций.

4. Принцип утилизации заключается в том, чем наполняет психотерапию сам пациент.

Для решения проблемы могут рассматриваться и использоваться его личностные качества, физические особенности, социальное окружение, его временные, материальные, географические, культурные обстоятельства, его знания, умения, убеждения и т. д. Можно сказать, что процесс психотерапии напоминает «приготовление супа из топора».

5. Принцип экономичности воплощается в правиле И. Ким Берг: «Не чините то, что не сломано».

Данная позиция противоположна позиции психодинамической психотерапии, где предъявляемая проблема (симптом) рассматривается как «верхушка айсберга». Пока не будет «наведен порядок» с причиной симптома, он будет резистентным, а симптоматическое улучшение – неустойчивым. В краткосрочной позитивной психотерапии противоположная позиция: подчеркивается, что если нам удается добиться изменения неэффективного паттерна, привычного стереотипа эмоционального и поведенческого реагирования, то возникает эффект «ряби» («ripple effect») – запускается цепочка когнитивных, эмоциональных, поведенческих изменений, которые опосредуются реакциями социума. Такая цепочка изменений преобразует субъективную ситуацию пациента, что тем самым не может не влиять на личностный уровень человека.

В качестве примера можно взять следующую ситуацию (№ 1): если А досаждает придирками, то В отдаляется, и когда В отдаляется, А «пилит». Что происходит сначала – «пиление» или отдаление, зависит от того, в какой момент наблюдатель начнет описание. Поэтому проблема не в причине наблюдаемого и не в том, что А – «зануда» или В – «замкнутый», а во взаимодействии. Любое изменение во взаимодействии создает ситуацию (№ 2): если, например, В перестанет отдаляться, то А изменится, либо прекратив придирки, либо изводя придирками еще больше. Учитывая, что просто взять и прекратить какое-либо поведение нелегко, лучше выбрать вариант замены одного поведения на другое. Если А, независимо от собственных иррациональных бессознательных сценариев, сделает что-то такое, что отличается от предсказуемых (ожидаемых) форм поведения (например, возьмет за руку), то изменение В очень вероятно. В свою очередь, это подкрепляет изменение в «зануде» А. Такая последовательность является более экологически сбалансированной. Кроме того, всегда существует возможность, что ситуация № 2 изменяется самим пациентом: новая работа, новое место жительства, еще один ребенок в семье, летний отдых и т. д. Обращение внимания на такие – уже существующие – изменения в системе позволяет профессионалу подкреплять сопутствующие им конструктивные изменения в жизни пациента.

6. Убежденность в мудрости пациента, пациент как эксперт.

По этому поводу часто любят цитировать М. Эриксона, сказавшего: «Каждый клиент знает решение своей проблемы, единственное, что ему неизвестно, – это то, что он это знает».

Конечно, такое представление о высоком скрытом потенциале пациентов не является научно установленным фактом. Тем не менее такое внутреннее уважение к возможностям пациентов передается им посредством метакоммуникаций и начинает «материализоваться».

7. Ориентация на будущее, которое является областью реализации решений.

Сами пациенты часто обращены в прошлое как источник проблем. В этом случае психотерапевт может идти вслед за пациентом и говорить о прошлом, однако для него прошлое – еще один источник ресурсов.

8. Принцип сотрудничества. Обычно, когда говорят, что пациент должен сотрудничать с врачом, это подразумевает наличие у него необходимой мотивации. В краткосрочной позитивной психотерапии задача психотерапевта – сотрудничать с пациентом. Эта задача полностью распространяется даже на те случаи, когда человек не желает как-либо меняться или что-то менять в своей жизни. Такие пациенты-«визитеры» оказываются у психотерапевта по настоянию родственников, врачей другого профиля, социальных служб и т. д. для того, чтобы «отметиться».

9. Экоцентризм — работа с «социально-экологической» системой пациента.

Он методологически не изолируется от микро– и макросоциальной среды. Традиционная психотерапия концентрирует внимание на личности пациента, при этом часто декларируется, что человек должен стать способным самостоятельно справиться со своими трудностями. Помощь других людей рассматривается как признак несамостоятельности; высказывается опасение, что пациент привыкнет к тому, чтобы все проблемы за него решали другие люди. В краткосрочной позитивной психотерапии охотно обсуждаются различные формы участия других людей в решении проблемы. Психотерапевты стремятся организовать и усилить сотрудничество в системе пациента вместо манипулятивного использования им других людей или вместо зачастую имеющейся конфронтации в отношениях.

10. Юмор. В психодинамической психотерапии юмор рассматривается как защитное образование, стремление пациента редуцировать напряжение.

Использование на сессии краткосрочной позитивной психотерапии различных юмористических средств связано со стремлением максимально устранить напряжение, которое препятствует раскрепощению творческого потенциала, работе фантазии. Веселая, непринужденная обстановка облегчает обсуждение необычных и фантастических идей, поиск конструктивных решений.

Практика показывает, что стимулируемое психотерапевтом исследовательское отношение к своей проблеме возрастает по мере уменьшения сверхпоглощенности ею. В этом помогает юмор. Юмор – это «все, что вызывает улыбку, смех или хихиканье». Способность смеяться – специфическая человеческая особенность, и следует считать, что «смех сделал человека человеком». Можно представить, что так мы вознаграждены за прямохождение и прочие неудобства вида homo sapiens.

Юмор в психотерапии – это также и способ дистанцирования пациента с проблемой, способность взглянуть на ситуацию со стороны, что само по себе имеет в ряде случаев психотерапевтическое значение. Это и средство сосуществовать с натиском пациентов, стремящихся обратить собеседника в свою «негативную» веру.

Психотерапевт может иметь запас анекдотов, историй и притч; однако непринужденная, веселая, благоприятная для фантазирования обстановка более возможна у «несерьезного» психотерапевта. Здесь несерьезность следует понимать как выражение свободы. Степень свободы очень велика, так как отсутствуют концептуальные представления о «верном» и «истинном» как с точки зрения самого метода, так и в непосредственном разговоре с пациентом. Отказ от представления о себе как носителе истины способствует концентрации на полезных «истинах» пациента, уважительному и несерьезному отношению к ним одновременно.

Разумеется, важно смеяться вместе с пациентом, а не над ним. Чтобы было именно так, надо понимать, что юмор – это контекстуальное явление, а чувствительность к контексту определяется достаточным общим уровнем коммуникативных качеств психотерапевта.

11. Отношение к симптому как адаптивному стереотипу, сочетающееся с внешне выраженным отсутствием фиксации внимания на нем, вместо отношения к симптому как «мишени» психотерапии.

Н. Пезешкиан (1996) приводит большую таблицу функций ряда симптомов. Вместо разговора о симптоме можно обсуждать другие, конструктивные способы достижения адаптации или цели. В краткосрочной позитивной психотерапии доминирует идея, что вновь и вновь делать для каждого случая «открытие» функционального значения симптома – способ повысить чувствительность пациента к индивидуальным нюансам этой патологической (с клинической или социальной точки зрения) адаптации.

Техники [1]

Техника лечения, основанная на теории возникновения заболеваний

Ядром терапевтического вмешательства в позитивной психотерапии является пятиэтапная стратегия лечения. Точка ее терапевтического приложения – актуальные и базовые способности. При этом учитываются как расстройства, так и имеющиеся в то же время способности человека. Цели терапии формулируются индивидуально, содержание определяется следующими моментами.

Позитивный процесс

Здесь делается попытка не упустить из внимания все возможности – как расстройства, так и способностей. Так, например, зададимся вопросом, какие преимущества имеет застенчивость? Какие функции выполняют нарушения сна? Что значит для меня тот факт, что я боюсь или у меня депрессия?

И заболевания могут интерпретироваться позитивно.

Агрессивность: способность реагировать на что-либо спонтанно, эмоционально и расторможенно.

Алкоголизм: способность с помощью алкоголя временно сделать конфликт переносимым.

Амбивалентность: способность не принимать окончательного решения.

Депрессия: способность реагировать на конфликты с глубокой эмоциональностью.

Застенчивость: способность сдерживать себя и действовать по своему убеждению; «Если я не буду подвергать себя опасности, то мне нечего будет бояться быть задетым».

Инфаркт миокарда: способность принимать близко к сердцу нагрузки и факторы риска.

Клептомания: способность находить что-то прежде, чем другой это потеряет.