Встроенное качество

Филипп Семенычев

Анализ и коренные причины

В данном разделе мы постепенно переходим от несомненно необходимой теоретической части к более интересной, практической. Мы достаточно поговорили о важности владения статистической информацией и теперь мы понимаем, что статистика является первым шагом к встраиванию качества в ваши процессы. Далее будет описан общий алгоритм факторного анализа, который будет являться фундаментом для применения всех описанных в настоящей книге принципов и подходов. Обратите внимание на рисунок, расположенный ниже.

Основой

анализа является наличие статистической информации: где и сколько обнаруживается, и производится дефектов, какие виды этих дефектов. Имея эту информацию, мы можем из всей, порой достаточно многочисленной, номенклатуры производимых продуктов выбрать те, которые содержат наибольшую часть дефектов по количеству или по стоимости. Именно с ними мы и будем работать в дальнейшем. Лучше всего выбрать 1-2 вида продукта и поработать с ними. Как правило, решая проблему с наиболее браконосным продуктом, решаются проблемы с менее браконосными. Это происходит из-за того, что ошибки или сбои в процессе имеют одинаковые причины и по-разному отражаются на различной номенклатуре.

Следующий шаг алгоритма – это анализ видимых причин возникновения дефектов, за которым следует шаг анализа коренных причин возникновения дефектов. Как правило, наиболее браконосная номенклатура имеет не так много разных видов дефектов. Можно выделить 1-2 вида дефекта, с которыми следует продолжить работу. Встречаются ситуации, когда сложно выделить 1-2 постоянно повторяющихся дефекта, что говорит о серьёзной нестабильности. В любом случае, каждый продукт и дефект стоит рассматривать поочерёдно и последовательно, это и есть совершенствование.

Сделаем небольшое отступление от темы и объясним очередные термины, часто встречающиеся в настоящей книге, в lean и в целом при решении проблем. Разберём виды причин возникновения дефектов или виды возникновения проблем (дефект по определению является проблемой). Выделяют три вида причин, которые в разных формулировках можно встретить в различных источниках информации. Это видимая причина, прямая причина (первопричина) и коренная (корневая) причина.

Нас в процессе анализа будут интересовать больше коренные причины, однако, чтобы их найти и убедиться, что они действительно являются таковыми, нам необходимо владеть приведённой классификацией. В качестве примера рассмотрим упрощённую типичную ситуацию.

Например, проблема заключается в том, что не заводится автомобиль. Видимая причина устанавливается сразу – сел аккумулятор. Если устранить только видимую причину (зарядить аккумулятор), то через какое-то время автомобиль не заведётся снова, так как ослаблен ремень генератора и, соответственно, аккумулятор не будет подзаряжаться (первопричина, т.е. почему разрядился аккумулятор). Если подтянуть ремень генератора, автомобиль определённо проездит дольше до следующего появления той же проблемы. Однако если найти коренную причину и устранить её, проблема с огромной долей вероятности больше не возникнет. Коренная причина может заключаться в изношенной резьбе (неправильно нарезанной, не из того материала и т.п.) болта-натяжителя ремня, который стал причиной его ослабления и разрядки аккумулятора.

видимая причина – причина, которая первая бросается в глаза, например, севший аккумулятор при проблеме «не заводится автомобиль»;

прямая причина (первопричина) – причина, которая приводит к появлению видимой причины и самой проблемы, при устранении которой проблема исчезает, но нельзя гарантировать, что с течением времени она не появится снова, например, ослабший ремень генератора при той же проблеме;

коренная причина – является источником первых двух, при устранении которой проблема уже никогда не появится.

На рисунке (см. выше) схематично показаны возможные места расположения видимой, прямой и коренной причин возникновения дефектов. Обратите внимание, что коренные причины могут находиться в любых процессах, влияющих на основной процесс или операцию, а не обязательно в месте возникновения дефекта. Также и видимая причина не всегда может находиться в месте выявления дефекта.

Анализируя и определяя видимые причины возникновения дефекта, как правило, проводится неглубокий анализ. Самый простой вариант – это пройти по потоку создания ценности изготовления конкретного продукта и посмотреть своими глазами на каких стадиях появляется, или может появиться дефект. Одновременно с определением видимых причин определяется и место возникновения дефекта. Определения места возникновения дефекта будет достаточно для данного шага анализа. Видимая причина может быть отнесена к определённой операции в потоке, к работе оборудования или к очевидным изменениям технологии. Не стоит на данном шаге углубляться в анализ причин. Это будет сделано дальше, при анализе коренных причин возникновения дефектов.

Понимание того, что такое коренная причина, является ответом на вопрос, почему та или иная проблема (дефект) возвращаются снова и снова после их устранения.

Добраться до коренной причины не просто. Но можно при помощи различных способов и инструментов, наиболее распространённый из них «5 почему», суть которого заключена уже в его названии: анализируя причины последовательно несколько раз задаётся вопрос «почему» до определения коренной причины проблемы. Считается, что в среднем для определения коренной причины, достаточно 5 раз спросить «почему?» О некоторых инструментах поиска коренной причины вы можете прочитать в книге «Стандартизованная работа. Метод построения идеального бизнеса» (п. 2 Библиографии).

Работая с выявленными дефектами, впрочем, как и с любыми проблемами, необходимо задавать себе вопросы «почему?», «в чём коренная причина?», «устранена ли коренная причина?» и т.п.

После устранения какого-либо дефекта или решения определённой проблемы, не торопитесь радоваться, а отследите некоторое время (неделю, две …), не появляется ли больше дефект. Оцените, насколько точно была определена коренная причина, насколько результативны были мероприятия. Стоит отметить, что коренных причин возникновения той или иной проблемы (дефекта) может быть не одна, а несколько. Чем сложней рассматриваемый процесс, тем сложнее в нём причинно-следственные связи, что означает, что одна проблема может иметь несколько причин и множество коренных причин, общих с другими проблемами.

Определив коренные причины, можно незамедлительно начать их устранять, если это возможно. Уже на стадии анализа в голову могут прийти не затратные, простые и быстрые решения. С них и следует начинать работу. Если что-то можно реализовать просто, быстро и незамедлительно, этим надо непременно воспользоваться.

Очень часто встречается следующая ошибка на данном этапе. Работа просто останавливается на определении коренных причин, а иногда даже на определении малой части коренных причин или выработки первого пришедшего в голову решения. Да, можно определить коренную причину как изношенное оборудование (что в своей сути является совершенно не правильным) и ждать его модернизации. Но это уже не lean подход и ни о каком встроенном качестве здесь речи быть не может. Коренные причины никогда не могут быть сформулированы как «человеческий фактор» (т.к. мы помним, что правильный процесс даёт правильный результат и ни один здравомыслящий работник не делает брак сознательно), а также изношенное или устаревшее оборудование (это как раз является видимой причиной, а не коренной). Не останавливайтесь на поиске коренных причин проблем и на реализации небольших и очевидных решений. Наша задача обеспечить такой уровень качества, чтобы дефектов не было в принципе. Это идеал, к которому мы стремимся. Чтобы этого достичь, нам необходимо максимально снизить вероятность их появления, т.е. нескольких коренных причин может быть мало.