За рамками протокола

Бодухин Михаил

Через три дня приходит биопсия – в присланных фрагментах признаки эрозивного воспаления слизистой. Собираем консилиум и через 6 дней делаем еще одну ЭГДС. На месте, где была опухоль, а затем эрозивный процесс оказалась нормальная слизистая без признаков патологии. На меня смотрят как на идиота.

Пытаюсь что-то доказать:

– Есть же объективный результат биопсии

– Ее могли перепутать

– С чем перепутать? В этот день не было других подобных препаратов, да и я отслеживал результат исследования.

На всякий случай связался с патологоанатомами, объяснил ситуацию. Они только плечами пожимают. Перепутать не могли, эти стекла

консультировались руководителем патогистологического отделения все три раза, и результат сомнения не вызывает.

Тем не менее, мне до конца так и не поверили, слишком неординарный случай. К этому моменту у тети гемоглобин был 120, прекрасный аппетит, она поправилась на 7кг. и требовала выписки, так как считала, что ее уже вылечили клизмами, которые делали при подготовке к операции.

Для меня в этом и других спорных случаях главным оценочным критерием является клиническая картина. Типичная для развития опухолевого процесса вначале, она резко изменилась после первой биопсии. Больная стала набирать гемоглобин и вес, прошла слабость, вернулась активность.

Клиническую картину дополняла, конечно, визуально типичная аденокарцинома* при первом исследовании, плюс подтверждение биопсией. Так что у меня сомнений в том, что это была быстро растущая опухоль, нет. Поэтому вполне логично предположить, что в данном случаи был малоизученный феномен регресса опухолевого процесса. Феномен этот описан, но очень редкий. Уникальным является то, что он прошел у нас на глазах.

Все родственники и сама тетя были мне очень благодарны, не разбираясь в деталях. Прожила она после этого еще почти 30 лет и умерла от естественных причин в глубокой старости.

ПРОТОКОЛ №1

Под местной анестезией. Вход в пищевод не изменен. Слизистая пищевода бледно-розовая, просвет свободен. Кардиальный жом смыкается. Слизистая желудка незначительно отечна, бледно-розовая. По большой кривизне в верхней трети тела желудка опухолевидное образование в форме «цветная капуста» на тонкой ножке 1,0см. и гроздеобразной вершиной 2,5см. Взята биопсия пять фрагментов опухоли. Привратник проходим, луковица 12-ти перстной кишки не изменена.

Заключение: Опухоль желудка?. Окончательный диагноз после результата биопсии.

ПРОТОКОЛ №2

Под местной анестезией. Вход в пищевод не изменен. Слизистая пищевода бледно-розовая, просвет свободен. Кардиальный жом смыкается. Слизистая желудка бледно-розовая. По большой кривизне в верхней трети тела желудка участок отечной слизистой с точечными геморрагическими эрозиями. Взята биопсия три фрагмента отечной слизистой.

Привратник проходим, луковица 12-ти перстной кишки не изменена.

Заключение: Очаговые эрозии желудка

ПРОТОКОЛ №3

Под местной анестезией. Вход в пищевод не изменен. Слизистая пищевода бледно-розовая, просвет свободен. Кардиальный жом смыкается. Слизистая желудка бледно-розовая, дефектов нет.

Привратник проходим, луковица 12перстной кишки не изменена.

Заключение: Патологии не выявлено.

Часть вторая

Впрочем, был еще один подобный случай. К нам в кардиологию положили известного адвоката для операции на сердце. Такие операции сопровождаются применением больших доз антикоагулянтов, что является риском внутренних кровотечений. Для исключения наличия дефектов слизистой, из которых возможны кровотечения, всегда выполняется ЭГДС*.

Операция уже запланирована, больного привели

к нам на исследование. Адвокат сразу начал настаивать на внутривенном наркозе. Тогда это было редкостью, требовались серьезные показания, тем более, что возраст у него был за восемьдесят. С трудом уговорили его делать ЭГДС без наркоза. Мол все про все займет пять минут. Как всегда бывает в таких случаях, обещали одно, а по факту оказалось совсем не все так просто.

В желудке обнаруживаю утолщение складки слизистой без четких границ размером около 0,4 см. Вроде и утолщение незначительное, слизистая над ним не изменена. Брать биопсию или не брать? После недолгих колебаний решаю – брать. После отрыва первого куска начинается необычно интенсивное кровотечение, вот думаю, нашел приключение на свою голову. Тем не менее останавливаться не стал и как положено взял три больших куска. Практически все образование удалил биопсионными щипцами. Кровотечение остановил инфильтрацией. Провозился, однако минут на десять дольше обычного. Пациент был страшно недоволен. Выговорил мне за свои мучения, пожаловался заведующему кардиологией, что доверили его драгоценную жизнь какому-то мальчишке, который мучил его по своему неумению. Тот конечно позвонил моему руководству, но оно адекватно оценив ситуацию все спустило на тормозах.

Операцию откладывают. Через три дня приходит ответ биопсии-аденокарцинома*! Его сразу переводят в онкоцентр, делают там ЭГДС* и ничего там не находят.

В этом случае никто не ставил под сомнение мою компетентность, а сделали логичный вывод, что опухоль insitu* была удалена при биопсии. Такие случае тоже редки, но описаны в литературе.

Надо сказать, что адвокат был очень недоволен доставленным ему беспокойством. Он пришел сердце лечить, а тут ему устроили какую-то опухоль, переводили в онкоцентр, потом обратно. Конечно, легко ли это выдержать. Хорошо, что жалобу на меня не написал в Верховный суд по привычке!

Последний случай – прекрасная иллюстрация к вопросу, стоит ли брать биопсию из сомнительных изменений слизистой. Когда непонятно, есть они или нет. Ответ, на мой взгляд, очевиден. Лучше сто раз получить отрицательный результат, чем пропустить один положительный.

ПРОТОКОЛ

Под местной анестезией. Вход в пищевод не изменен. Слизистая пищевода бледно-розовая, просвет свободен. Кардиальный жом смыкается. Слизистая желудка бледно-розовая. По большой кривизне в средней трети желудка утолщение складки слизистой без четких границ протяженностью 0,4см. Взята биопсия три фрагмента образования. Оно практически полностью удалено. Не значительное кровотечение после биопсии.

Привратник проходим, луковица 12-ти перстной кишки не изменена.

Заключение: Полип желудка? Окончательный диагноз после результата биопсии.

Астма

Эндоскопическая дежурная служба была организована в НИИ ИМ. Н.В. Склифосовского в 1974г. Это была первая круглосуточная эндоскопическая помощь в СССР. Очень быстро мы стали незаменимы в диагностике и лечении острой хирургической патологии, такой как желудочно-кишечные кровотечения, инородные тела и т.д. Тогда эндоскопическая аппаратура в Москве была редкостью, а круглосуточная дежурная эндоскопическая служба работала всего в трех больницах. С приходом на руководство отделением профессора Юрия Викторовича Синева отделение вышло на высокий уровень научной и практической работы, стало передовым во всех отношениях.