Журнал «Вокруг Света» №02 за 2009 год
Шрифт:
Попытки создать вакцину от туберкулеза продолжались, но все препараты на основе убитых бактерий или их фрагментов оказывались неэффективны. Только в 1919 году врач Альбер Кальмет и ветеринар Камиль Герен вывели культуру «ручных» туберкулезных палочек — их введение не вызывало развития заболевания, но создавало иммунитет. Эта культура и стала первой вакциной от туберкулеза, известной под аббревиатурой БЦЖ (от Bacillus Calmette — Guerin, то есть «бацилла Кальмета — Герена»). Она до сих пор остается самой популярной в мире, ее образцы были разосланы в противотуберкулезные учреждения многих стран (в частности, в 1925 году Кальмет передал вакцину БЦЖ ведущему советскому специалисту профессору Льву Тарасевичу)
Примерно тогда же было создано еще одно важнейшее оружие против этой болезни. Дело в том, что капсула палочек Коха делает их неуязвимыми для многих антибактериальных препаратов. Против них оказались бессильны и «магические пули» Пауля Эрлиха — сульфаниламиды, и открытый в 1928 году Александром Флемингом первый антибиотик — пенициллин. Но в 1943 году американский микробиолог Зельман Ваксман выделил из почвенных грибов-лучевиков антибиотик стрептомицин, перед которым не устояла броня микобактерий. Впервые в распоряжении врачей появилось по-настоящему эффективное средство против туберкулеза.
Туберкулезные бактерии разрушают ткань легких, образуя в ее толще каверны — пустоты причудливой формы. Они хорошо различимы на рентгеновских снимках в виде темных пятен, что сделало этот метод обследования важнейшим диагностическим средством фтизиатрии. Фото: SPL/EAST NEWS
Иногда они возвращаются
Начиная с 1940-х годов и заболеваемость туберкулезом, и смертность от него быстро и неуклонно снижались во всех развитых странах. В 1950 году в США на каждые 100 000 жителей пришлось 25 смертей от туберкулеза и его последствий, в 1987-м — 0,8. В Великобритании за это же время показатель смертности упал с 39 до 1, во Франции — с 59 до 1,8, в Японии со 162 до 4,1. Примерно такая же картина наблюдалась и с заболеваемостью: исходный уровень и темпы снижения в разных странах были разными, но тенденция — одна и та же. Казалось, еще немного — и «чума XIX века» будет полностью побеждена и списана в архив истории медицины.
Правда, надо сказать: на этом оптимистическом фоне время от времени возникали труднообъяснимые и неприятные данные. Вакцина БЦЖ, показывавшая хоть и не абсолютную, но довольно высокую эффективность в Европе (масштабное английское исследование 1956—1963 годов показало 84-процентную надежность защиты в течение 5 лет после прививки), почему-то гораздо хуже работала на других континентах. Исследование, проведенное в 1960-е годы в Алабаме и Джорджии, показало всего 14-процентную эффективность прививки, и это послужило одной из причин отказа США от обязательной вакцинации туберкулеза. Еще сокрушительнее были данные опубликованного в 1979 году индийского исследования: защитного действия вакцины не удалось обнаружить вообще. Аналогичные показатели были получены в Малави и некоторых других тропических странах. Генетические отличия самих прививаемых оказались ни при чем: на детей живущих в Англии индийцев вакцина действовала так же успешно, как и на чистокровных англичан.
Причины таких различий до сих пор точно неизвестны. Согласно наиболее популярной гипотезе, в странах с широким распространением туберкулеза человек с рождения контактирует с микобактериями, и к моменту вакцинации у него уже сформирован иммунный ответ. Мощности этого ответа достаточно, чтобы немедленно убить введенные в организм мирные бациллы Кальмета — Герена, но на отражение атаки болезнетворного дикого штамма его не хватает — микобактерии умеют повреждать и даже убивать иммунные клетки. (Отчасти поэтому прививки БЦЖ сейчас делают в первые дни жизни новорожденного, когда его организм еще незнаком с дикими штаммами возбудителя.) Так или иначе, это были частные случаи — досадные, но не менявшие общей радужной картины.
Положение изменилось в середине — второй половине 1980-х годов, когда практически во всех странах мира заболеваемость туберкулезом перестала снижаться, а во многих начала расти. Отчасти это было связано с известной самоуспокоенностью и врачей, и общества: по мере того как туберкулез превращался из одного из главных факторов смертности в редкую болезнь, людей все труднее было убедить в необходимости прививок и регулярной флюорографии. Но главный сюрприз преподнесли микобактерии, проявившие необычайные способности по части адаптации к применяемым против них лекарствам.
Способность микроорганизмов вырабатывать устойчивость практически к любому химическому агенту была обнаружена довольно давно. Естественным ответом медиков была частая смена применяемых препаратов, а еще лучше — использование сразу нескольких, действующих на разные биохимические системы. С самого начала эры антибиотиков для химиотерапии туберкулеза применялась триада препаратов: стрептомицин, изониазид и парааминосалициловая кислота (ПАСК). Но оказалось, что возбудители туберкулеза могут выработать устойчивость и сразу к нескольким препаратам. Штаммы со множественной лекарственной устойчивостью (полирезистентные) стали настоящим бедствием для современной фтизиатрии.
Еще одним бедствием оказалось по явление СПИДа. Как мы помним, эффективная иммунная защита от туберкулеза невозможна без участия в ней Т-хелперов, а именно эту разновидность лимфоцитов заражает и губит вирус иммунодефицита человека (ВИЧ). Больной СПИДом имеет все шансы стать легкой добычей не только вторгшихся извне палочек Коха, но и тех, которые скрытно обитают в его организме (не забудем, что этим микробом инфицирован каждый третий житель Земли). Сочетание «туберкулез + СПИД» грозило ускорить эпидемию туберкулеза в десятки раз.
Все сказанное оказалось в полной мере справедливо для России и других постсоветских стран. Но здесь к общемировой проблеме добавились дополнительные осложнения. Во-первых, возвращение туберкулеза совпало с кризисом традиционной советской системы здравоохранения, ориентированной на отражение именно таких угроз. Разом лишившись и административных рычагов, и материально-финансовых ресурсов, эта система оказалась не в состоянии обеспечить точность учета туберкулезных больных, не говоря уж о жестком соблюдении схем лечения, без которых невозможно предотвратить появление полирезистентных форм.
Но главной сферой распространения болезни стали тюрьмы и следственные изоляторы. В 1990-х годах в российских местах заключения находилось около миллиона человек. Ежегодно в них попадало около 300 000 новичков и столько же освобождалось. Вечно переполненные, лишенные солнечного света, почти не проветриваемые камеры превратились в настоящие цеха по производству и выпуску на волю туберкулезных микробов. Тюремная медицина, страдавшая от нехватки финансов и лекарств, не только не могла справиться с этой волной, но, применяя «сокращенные» схемы лечения, содействовала появлению полирезистентных штаммов. В довершение всего многие российские заключенные намеренно прививают себе туберкулез (покупая для этой цели у больных сокамерников высушенную мокроту), чтобы получить положенные таким больным льготы — усиленное питание, освобождение от тяжелых работ и т. д.