Акушерство и гинекология: конспект лекций

Ильин Александр Алексеевич

Лечение послеродового эндометрита. Проводится комплексное противовоспалительное лечение, направленное на локализацию воспалительного процесса, дезинтоксикацию, активизацию защитных сил организма и нормализацию гомеостаза. До начала лечения производят посев отделяемого из полости матки и влагалища для определения возбудителей и чувствительности их к антибиотикам. Иногда в процессе лечения послеродового эндометрита проводят хирургическую обработку полости матки, включающую в себя проведение гистероскопии, вакуум-аспирации содержимого матки, промывание ее полости охлажденными растворами антисептиков. Эффективность комплексной интенсивной терапии послеродового эндометрита оценивают через 7 суток после начала лечения. При отсутствии эффекта от проводимой терапии даже на фоне удовлетворительного состояния родильницы, но при сохраняющихся клинических и лабораторных признаках воспаления решают вопрос об удалении матки.

2. Пельвиоперитонит

Воспаление брюшины, ограниченное полостью таза. Развивается в результате распространения воспалительного процесса в органах малого таза (сальпингоофорита, пиовара, перекрута ножки опухоли яичника, некроза миоматозного узла, перфорации матки). Пельвиоперитонит

чаще всего является осложнением после аборта, родов, операции на матке или ее придатках. По течению различают острый и хронический пельвиоперитонит. При остром пельвиоперитоните процесс локализуется в малом тазе, однако на воспалительный процесс реагирует и брюшина верхних отделов брюшной полости. Больная отмечает резкие боли внизу живота, повышается температура тела, возникают диспепсические явления: тошнота, рвота, вздутие живота, задержка стула и газов, болезненное мочеиспускание. Появляются выраженные признаки интоксикации: тахикардия 100–120 уд./мин, сухой обложенный язык, заострившиеся черты лица. Отмечаются признаки раздражения брюшины, брюшная стенка не участвует в акте дыхания, отмечают ее напряжение, болезненность и положительный симптом Щеткина – Блюмберга. Все эти симптомы более ярко выражены в нижних отделах живота, слабее – в верхних его отделах. Определяется притупление перкуторного звука в отлогих местах нижних отделов живота, связанное с наличием выпота в брюшной полости. Перистальтика кишечника вялая, газы отходят плохо. При вагинальном исследовании определяют нависание заднего свода, болезненность при пальпации его и смещении шейки матки. Матка с придатками пальпируются с трудом из-за резкой болезненности и напряжения передней брюшной стенки. В крови обнаруживаются нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, токсическая зернистость нейтрофилов, увеличенная СОЭ. При благоприятном течении воспалительного процесса через 1–2 дня отмечается отграничение его благодаря образованию спаек к органам малого таза, подпаиваются сальник и петли кишечника. Если отграничения не происходит, развивается разлитой перитонит с более ярко выраженной клинической симптоматикой, нарастанием явлений интоксикации. При проведении активной адекватной противовоспалительной терапии процесс постепенно стихает, происходит всасывание экссудата, улучшается общее состояние, нормализуется температура, ослабевают и исчезают боли. Однако иногда воспалительный процесс может осложниться образованием в прямокишечно-маточном углублении осумкованного абсцесса, требующего оперативного лечения. Диагноз устанавливают на основании клинической картины. При этом важно уточнить, имеется пельвиоперитонит или разлитой перитонит. Общее состояние при пельвиоперитоните более удовлетворительное, менее выражены симптомы интоксикации, чем при диффузном перитоните. Симптомы раздражения брюшины более выражены в нижних отделах. При динамическом наблюдении за больной выявляют тенденцию к распространению или локализации воспалительного процесса. В неясных случаях производят диагностическую лапароскопию. В процессе диагностики проводят обязательную бактериоскопию влагалищного отделяемого для определения вида возбудителя. Иногда с целью определения наличия и характера имеющегося выпота в брюшной полости прибегают к пункции брюшной полости через задний свод. Терапия пельвиоперитонита проводится по общим правилам лечения воспалительных заболеваний с учетом специфики процесса. Проводится антибактериальная, инфузионная, дезинтоксикационная, десенсибилизирующая и общеукрепляющая терапия. Если причинами пельвиоперитонита явились разрыв пиосальпинкса, перфорация матки, некроз опухоли матки или яичника, то показано срочное оперативное вмешательство.

3. Параметрит

Воспаление околоматочной клетчатки. Причиной развития параметрита чаще всего являются предшествующие внутриматочные вмешательства: роды, аборт, надвлагалищная ампутация матки, удаление придатков, диатермокоагуляция. Послеродовой параметрит чаще всего возникает при разрывах шейки матки и верхней трети влагалища. Инфекция при параметрите распространяется лимфогенным путем. Диагностика параметрита основана на данных бимануального исследования. Слизистая влагалища при пальпации и исследовании сводов неподвижна за счет инфильтрации. Из-за имеющихся анатомических особенностей параметральной клетчатки (с одной стороны она ограничена маткой, с другой – стенкой таза, снизу – сводом влагалища) шейка матки, сама матка и влагалищный свод при параметрите неподвижны. Эти особенности касаются двустороннего параметрита. При одностороннем параметрите шейка матки отклонена в противоположную от патологического процесса сторону. Инфильтрация имеет плотную, болезненную, неподвижную консистенцию, идет веером от боковой стенки матки до стенок таза по передней или задней поверхности. При тяжелой инфекции воспаление может перейти на соседние отделы клетчатки малого таза. Если воспаление распространяется на околопузырную клетчатку, инфильтрат может располагаться по задней поверхности, при переходе воспаления на брюшную стенку принимает форму треугольника с вершиной, обращенной к пупку. Чаще всего наблюдается боковой параметрит. Дифференциальный диагноз проводится с пиоваром, тубоовариальным абсцессом, острым сальпингоофоритом, внематочной беременностью, перекрутом ножки опухоли. Терапия параметрита проводится по общим правилам лечения воспалительных заболеваний с учетом специфики процесса. Включает в себя антибактериальную, десенсибилизирующую и общеукрепляющую терапию. В случае нагноения инфильтрата производят дренирование.

Лекция № 23. Нарушения менструального цикла

Нарушения менструального цикла – это проявление различных патологических состояний, связанных не только с нарушениями в половой сфере, но и с общими системными и эндокринными заболеваниями. Нарушения менструального цикла характеризуются изменением цикличности, продолжительности и объема менструальной кровопотери. Виды нарушений менструального цикла:

1) меноррагия, или гиперменорея, – регулярно возникающее маточное кровотечение объемом более 80 мл;

2) метроррагия – нерегулярное маточное кровотечение, возникающее через различные короткие промежутки времени;

3) менометроррагия – нерегулярно возникающее длительное маточное кровотечение;

4) полименорея – кровотечение из полости матки, отличающееся регулярным возникновением через интервал

времени менее 21 дня;

5) межменструальное кровотечения – это различной степени интенсивности кровотечения, возникающие в период между менструациями;

6) постменопаузальное кровотечение – кровотечение, появившееся более чем через год после последней менструации у женщин с недостаточной функцией яичников;

7) посткоитальное кровотечение – кровотечение после коитуса;

8) предменструальное кровотечение – скудное кровотечение мажущего характера, возникающее за несколько дней до начала менструации;

9) постменструальное кровотечение. Имеет мажущий характер, скудное, длится в течение нескольких дней после окончания менструации;

10) дисменорея – болезненные менструации;

11) первичная аменорея – отсутствие менструаций в возрасте 16 лет и старше;

12) вторичная аменорея – отсутствие менструаций в течение полугода и более после менструаций;

13) олигоменорея – редкие менструации, возникающие 1 раз в 2–3 месяца;

14) спаниоменорея – периодическое наступление менструации 1 раз в 6–12 месяцев;

15) гипоменорея – скудные менструации;

16) киптоменорея – скрытая менструация, клинически проявляющаяся аменореей вследствие заращения цервикального канала, пороков развития гениталий или сплошного гимена.

Дисфункциональные маточные кровотечения

Дисфункциональное маточное кровотечение (ДМК) – патологическое маточное кровотечение, обусловленное нарушением секреторной функции яичников (синтеза половых гормонов) при отсутствии беременности, воспалительных процессов и органических изменений половых органов, а также системных заболеваний, связанных с нарушением свертываемости крови. Чаще всего ДМК сочетаются с хронической ановуляцией, но иногда возникают и на фоне овуляторных менструальных циклов. Нарушение менструального цикла может быть как при наличии овуляции, так и при ановуляции. Нарушения менструального цикла при наличии овуляции чаще всего обнаруживаются при обследовании пациенток, обратившихся к гинекологу по поводу бесплодия. При обследовании чаще всего наблюдаются следующие нарушения:

1) укорочение фолликулярной фазы цикла при наличии длительной лютеиновой фазы;

2) укорочение или неполноценность лютеиновой фазы цикла при нормальной или несколько удлиненной фолликулиновой фазе цикла;

3) удлинение лютеиновой фазы при нормальной фолликулиновой фазе цикла.

Причинами овуляторных нарушений менструального цикла являются патологические роды, аборт, воспалительные заболевания, при которых нарушается чувствительность рецепторного аппарата яичников, матки на нормальную гонадотропную стимуляцию. Причинами могут быть также последствия изменений гипоталамической регуляции гонадотропной функции гипофиза, при которой нарушается ритм экскреции ФСГ и ЛГ или их нормальное соотношение, необходимое для овуляции. Ановуляторные циклы у женщин клинически ничем не отличаются от нормального менструального цикла, так как ритм менструации обычно не изменен. Иногда наблюдается незначительное укорочение или удлинение менструального цикла, а также изменение интенсивности кровопотери. Возможно чередование овуляторных и ановуляторных циклов. При ановуляторных циклах механизм их возникновения чаще связан с нарушением регуляции со стороны системы «гипоталамус – гипофиз – яичники». При ановуляторных циклах не происходит дополнительного выброса ЛГ гипофизарными структурами в середине менструального цикла. Ввиду этого нарушен процесс созревания яйцеклетки, не происходит овуляции. В связи с отсутствием овуляции не происходит образования желтого тела в яичниках и секреции прогестерона во второй фазе цикла, необходимого для секреторной трансформации пролиферированного эндометрия и нормального его отторжения. Ановуляторные циклы могут быть связаны с яичниковой недостаточностью. ДМК бывают ановуляторными. Это происходит при персистенции и атрезии фолликула. При персистенции фолликул достигает стадии зрелости, но овуляции не происходит. Персистирующий фолликул синтезирует большое количество эстрогенов. Это приводит к гиперплазии эндометрия, который подвергается впоследствии отторжению в связи с нарушенным кровоснабжением и возникновением очагов некроза. Атрезия фолликулов – процесс обратного развития несозревшего фолликула, сопровождающийся снижением секреции эстрогенов, что стимулирует выделение гонадотропинов, обусловливающих рост нового фолликула. При диагностике патологического маточного кровотечения учитывают данные анамнеза, особо обращая внимание на начало кровотечения, частоту, его длительность и тяжесть, цикличность этих кровотечений, наличие болевого синдрома, акушерско-гинекологический анамнез. Учитывают данные объективного и дополнительных методов обследования. Задача дифференциальной диагностики ДМК и органических причин маточных кровотечений заключается в исключении наличия осложненной беременности (угрожающего аборта, аборта в ходу, неполного аборта), доброкачественных заболеваний органов малого таза (миомы матки, полипов эндометрия и цервикального канала, аденомиоза или эндометриоза), злокачественных опухолей внутренних половых органов. Проводится дифференциальная диагностика ДМК и нарушения свертывающей системы крови, а также соматической патологии. Лечение ДМК состоит из трех этапов.

Первый этап. В его задачу входит остановка кровотечения с помощью хирургического, гормонального и негормонального гемостаза. Хирургический гемостаз представляет собой раздельное диагностическое выскабливание матки и цервикального канала. После диагностического выскабливания кровотечение останавливается, а по результатам гистологического исследования (биопсии эндометрия) проводится дифференциальная диагностика с органической патологией матки или наличием беременности. Гормональный гемостаз – это основной метод при лечении ДМК в любом возрастном периоде женщины. При этом методе применяются оральные контрацептивы с различным содержанием гормонов: комбинированные, монофазные, оральные. Негормональный гемостаз – применение медикаментозных средств, способствующих остановке кровотечения. Это:

1) утеротонические средства (окситоцина, эрготала);

2) препараты, повышающие контрактильную способность миометрия (кальция хлорид, кальция глюконат, АТФ, кокарбоксилаза);

3) препараты, стимулирующие коагуляционные способности крови (этамзилат, трансаминовая кислота, аминометилбензойная кислота);

4) витамины (аскорбиновая кислота, рутин, викасол, витамин Е, витамины группы В).

Негормональный гемостаз, как правило, используется в сочетании с гормональными методами.