Акушерство и гинекология: конспект лекций

Ильин Александр Алексеевич

Классификация. По локализации различают миому тела матки (встречается в 95% случаев) и миому шейки матки (шеечную миому – в 5% случаев). По отношению к миометрию выделяют три варианта роста узлов миомы: межмышечную, или интерстициальную (опухоль располагается в толще стенки матки), подслизистую, или субмукозную (рост миомы происходит по направлению к полости матки), подбрюшинную, или субсерозную (рост миомы происходит по направлению к брюшной полости). В том случае, если подслизистая опухоль располагается преимущественно в мышечном слое, используют термин «межмышечная миома матки с центрипетальным ростом». Особая форма подслизистых узлов миомы – рождающие опухоли, когда их рост в полости матки происходит по направлению к внутреннему зеву. Длительно растущие рождающиеся миоматозные узлы приводят к сглаживанию и раскрытию маточного зева, в результате чего опухоль выходит за пределы наружного отверстия матки. Клиническая картина при миоме матки зависит от возраста больной, длительности заболевания, локализации, размеров опухоли и наличия сопутствующей экстрагенитальной патологии. Нередко миома матки небольших размеров протекает бессимптомно, при этом отсутствуют жалобы и нарушения менструальной функции. Основными симптомами заболевания являются различной интенсивности боль, кровотечение (мено– и метроррагии), нарушение функции соседних органов. Чаще всего беспокоят боли в нижних отделах живота и пояснице. Выраженные длительные боли чаще всего свидетельствуют о быстром росте опухоли. Острые боли возникают главным образом при нарушениях кровоснабжения в опухоли, которые могут привести к развитию некроза с клинической картиной острого живота. Схваткообразные боли во время менструации, как правило, свидетельствуют о подслизистом расположении узла. Кровотечения при миоме матки носят характер гиперполименореи. При множественной миоме матки с интерстициальным расположением узлов происходит растяжение полости матки и увеличение ее поверхности. За счет этого увеличивается количество теряемой во время менструации крови. Особенно сильные кровотечения возникают при миомах с центрипитальным ростом и подслизистым расположением узлов. Для такой локализации характерны не только длительные кровотечения, но и наличие межменструальных

кровотечений с развитием анемии. Миома, как правило, растет медленно. Быстрым ростом миомы называют увеличение размера матки, приближающееся к размеру 5-недельной беременности за год или более короткий промежуток времени. Быстрое увеличение новообразования в ряде случаев может говорить о злокачественности процесса. Нарушение функции соседних органов наблюдается при больших размерах опухоли, а также при подбрюшинном, шеечном и межсвязочном расположении узлов. Наиболее частым осложнением миомы матки является некроз миоматозного узла, перекрут узла, расположенного на ножке. Некроз миоматозного узла сопровождается острыми болями, повышением температуры, развитием картины острого живота. Некрозу чаще всего подвергаются субсерозные узлы. Перекрут ножки миоматозного узла – нередкое осложнение миомы. При этом питание опухоли нарушается, происходят дистрофические и дегенеративные изменения, отек. Создается впечатление быстрого роста опухоли. Возникают острые боли, сопровождающиеся перитонеальными явлениями. Другим осложнением является анемия.

Диагностика миомы матки. На ранних стадиях формирования опухоли поставить клинический диагноз миомы матки не всегда представляется возможным. Обычно диагноз миомы матки устанавливают на амбулаторном приеме, при этом учитываются характерные жалобы, данные бимануального осмотра, при котором пальпируется увеличенная, плотная, бугристая матка с неровной, узловатой поверхностью. Достоверные результаты позволяет получить ультразвуковое сканирование матки. Это наиболее информативный метод диагностики миомы матки, позволяющий в динамике следить за развитием опухоли. При подозрении на наличие подслизистой миомы матки или деформацию полости матки за счет центрипентального роста межмышечного узла производят гистероскопию или метросальпингографию. При диагностике и оценке эффекта от проводимой терапии необходимо учитывать фазу и день менструального цикла, проводить в динамике осмотры и УЗИ-сканирования в одни и те же дни цикла.

Данные ультразвукового сканирования позволяют достаточно точно установить локализацию, размеры, состояние миоматозных узлов, определить тактику ведения больных и объем оперативного вмешательства.

Лечение миомы матки. Показаниями к хирургическому лечению миомы матки являются:

1) быстрый рост опухоли;

2) обильные длительные кровотечения, приводящие к анемии;

3) большие размеры миомы (более 15 недель беременности);

4) опухоль размером 12–13 недель беременности и симптомы сдавления смежных органов;

5) выраженный болевой синдром;

6) подслизистая миомы матки;

7) миома шейки матки;

8) некроз миоматозного узла;

9) перекрут ножки миоматозного узла;

10) интралигаментарная опухоль;

11) сочетание миомы матки с опухолью яичников, эндометриозом;

12) бесплодие, обусловленное атипичным расположением узлов;

13) подозрение на злокачественное перерождение миомы;

14) центрипентальный рост миоматозного узла;

15) сочетание миомы матки с предраковым состоянием шейки матки.

Хирургическое лечение. Хирургическое лечение может быть консервативным и радикальным. К консервативным методам хирургического лечения относятся лапароскопическая миомэктомия; гистероскопическая миомэктомия, лапаротомия с миомэктомией. Консервативная миомэктомия проводится у молодых женщин, как правило, независимо от величины, расположения и числа узлов.

Лапароскопическая миомэктомия. Удаление узлов при сохранении матки. Показания: субсерозно и интрамурально расположенные миоматозные узлы диаметром более 2 см, узлы на ножке, отсутствие эффекта от проводимой консервативной терапии. Противопоказания: все состояния, при которых недопустимо повышение давления в брюшной полости, наличие трех и более миоматозных узлов диаметром более 5 см, размер матки более 16 недель беременности, миоматозный узел диаметром более 15 см.

Гистероскопическая миомэктомия. Удаление узлов влагалищным путем. Показания: субмукозно расположенный миоматозный узел. Противопоказания: подозрение на гиперплазию или аденокарциному эндометрия, инфекция верхних и нижних отделов половых путей.

Лапаротомия с миомэктомией. Применяется при отсутствии возможности проведения лапароскопических методов или наличии противопоказаний для их выполнения. После консервативного оперативного вмешательства возможен рецидив новых миоматозных узлов.

Гистерэктомия (удаление матки). Является радикальным хирургическим методом лечения. Данный вид оперативного вмешательства показан в случае, когда все вышеперечисленные методы противопоказаны или оказались неэффективными. Консервативное лечение миомы матки заключается в назначении средств, тормозящих рост опухоли, и симптоматических препаратов для лечения осложнений. С целью торможения роста опухоли применяют гестагены норстероидного ряда (норколут). Назначается в циклическом режиме по 5 мг в день с 16-го по 25-й день цикла на протяжении 3–6 месяцев ежегодно. Периодически назначают электрофорез йодида калия на надлобковую область. В профилактике миомы матки важную роль играют меры предупреждения повреждений миометрия в результате аборта и диагностического выскабливания. Надежные методы контрацепции позволяют исключить или сократить проведение медицинских абортов, а следовательно, и повреждений миометрия. Хорошие результаты профилактики инфекционных осложнений после выскабливаний матки дает назначение в пред– и послеоперационном периодах антибактериальных препаратов. Основой профилактики и своевременного обнаружения миомы матки является регулярное обращение к гинекологу, для осмотра.

Лекция № 26. Беременность многоплодная

Многоплодная беременность – развитие в матке одновременно двух или более плодов. Принято считать, что она является промежуточным состоянием между нормой и патологией. Частота многоплодной беременности составляет 0,4–1,6% от числа всех беременностей. Наиболее часто встречается многоплодная беременность двойней. Причины развития многоплодной беременности не выяснены. Определенное значение в возникновении многоплодной беременности имеет наследственный фактор. Такая беременность чаще встречается, когда женщина или ее муж либо оба супруга – из двойни. Чаще многоплодная беременность встречается у женщин старше 30 лет, что связано с усиленной выработкой гормона, стимулирующего развитие и созревание яйцеклеток в таком возрасте. Часто многоплодная беременность возникает после приема гормональных препаратов, стимулирующих овуляцию. Многоплодная беременность, развившаяся в результате оплодотворения двух или более одновременно созревших яйцеклеток, приводит к рождению двуяйцовых (дизиготных) или многояйцовых близнецов. При развитии двух или более плодов из одной оплодотворенной яйцеклетки рождаются однояйцовые (монозиготные) близнецы. Рождение однояйцовых близнецов связано с оплодотворением многоядерной (2 или более) яйцеклетки, ядератипическим разделением в стадии дробления единого эмбрионального зачатка на части, из которых в последующем развиваются отдельные зародыши. При развитии однояйцовой двойни плацента, хорион и капсулярная децидуальная оболочка являются общими для обоих плодов, реже хорион бывает раздельным. Амниотическая полость может быть общей (моноамниотическая двойня) или отдельной для каждого плода (биамниотическая двойня). В редких случаях оба амниальных мешка заключены в один, общий для обоих близнецов хорион (монохориальные близнецы). Однояйцовые близнецы всегда одного пола и внешне очень похожи друг на друга, имеют одинаковую группу крови. При двуяйцовой двойне каждая оплодотворенная яйцеклетка после имплантации в децидуальную оболочку матки образует свой амнион и хорион, в дальнейшем для каждого плода формируется отдельная плацента с самостоятельной сетью кровеносных сосудов. В случае имплантации оплодотворенных яйцеклеток на значительном удалении друг от друга капсулярная децидуальная оболочка формируется отдельно для каждого плода. При имплантации яйцеклеток на близком расстоянии края обеих плацент очень тесно примыкают друг к другу, плаценты как бы сливаются в единое целое, но оболочки плода (хорион и амнион) остаются раздельными, капсулярная децидуальная оболочка у них общая. Течение беременности при многоплодии отличается рядом особенностей. В поздние сроки беременные часто жалуются на быструю утомляемость, одышку, изжогу, учащенное мочеиспускание, вздутие живота (метеоризм), запоры. Иногда отмечаются боли в области спины, поясницы, тазовых костей. Нередко развиваются анемия, гестозы, возникает расширение вен нижних конечностей. Одним из наиболее частых осложнений такой беременности являются преждевременные роды. Иногда наблюдается избыточное накопление околоплодных вод в полости амниона одного или обоих плодов, приводящее к резкому увеличению и перерастяжению матки, что сопровождается появлением одышки, тахикардии и других расстройств. Иногда многоводие одного плода сочетается с маловодием другого. Большая площадь плаценты может явиться причиной ее предлежания. Иногда между сосудами плацент образуются анастомозы, неравномерное поступление питательных веществ из общей плаценты может привести к нарушению развития (гипотрофии) одного из плодов вплоть до его внутриутробной гибели. Нередко возникают пороки развития плодов (например, сросшиеся плоды при моноамниотической двойне). Чаще всего наблюдаются неправильные положения плодов. Один плод может быть в головном предлежании, другой – в тазовом. В других случаях оба плода находятся в тазовом предлежании, либо один плод в продольном, другой – в поперечном положении. Очень редко (0,5% случаев) оба плода в поперечном положении. Диагностика многоплодия в ранние сроки беременности затруднена. В этот период необходимо обращать внимание на необычно быстрое увеличение размеров матки. Наблюдается несоответствие размеров матки сроку беременности. Обнаружить достоверно наличие многоплодной беременности можно уже на очень ранних стадиях (3–4 недели) с помощью ультразвукового исследования. При ультразвуковом исследовании матки обнаруживают два плода и более, выявление одной плаценты свидетельствует о наличии однояйцовой двойни. В поздние сроки беременности, особенно к ее концу, распознать наличие многоплодия гораздо легче. Признаками, позволяющими предположить наличие многоплодной беременности, являются быстрое увеличение высоты стояния дна матки и окружности живота на уровне пупка свыше 100 см, ощущение движений плода одновременно в различных локализациях. При пальпировании мелкие части плода определяются в разных отделах живота, матка имеет седловидную форму, прощупываются борозды между плодами. Важное диагностическое значение имеют определение трех (или более) крупных частей

плодов, выслушивание в разных местах матки двух (или более) отчетливых сердечных тонов с разницей в частоте на 10 ударов в 1 мин и более, а также наличие «зоны молчания» между ними. Точный диагноз многоплодной беременности позволяют установить ультразвуковое исследование матки, электрокардиография, фонокардиография плодов, а также рентгенография. Беременные с многоплодной беременностью должны находиться под тщательным динамическим наблюдением врача женской консультации. Во II триместре беременности женщина должна посещать врача не менее 2 раз в месяц, в III – триместре не менее 1 раза в неделю. Диета должна содержать достаточное количество белка (не менее 200 г в день), витаминов, железа. Особое внимание необходимо уделить прибавке массы тела, она не должна превышать прибавку массы при обычной беременности более чем на 50%. С целью профилактики преждевременного прерывания беременности показано назначение спазмолитиков в I и II триместрах, а с 24-й недели беременности – токолитических препаратов. В случае угрозы прерывания беременности женщину госпитализируют незамедлительно независимо от срока беременности. При сроке беременности 36–37 недель женщину госпитализируют для решения вопроса о состоянии плодов, предотвращения возможных осложнений, выбора сроков и оптимального метода предстоящего родоразрешения. Роды при многоплодии принимает врач, так как ведение таких родов требует большого внимания, быстрой и четкой ориентации в складывающейся акушерской ситуации, высокой квалификации, позволяющей выполнить любое оперативное пособие. Нередко роды осложняются развитием первичной и вторичной слабости родовой деятельности из-за перерастяжения матки. Неправильные положения и предлежания плодов, высокое расположение предлежащей части могут быть причинами несвоевременного разрыва плодного пузыря. Быстрое излитие околоплодных вод может осложниться выпадением петель пуповины и мелких частей плода, образованием запущенного поперечного положения плода, преждевременной отслойкой плаценты. Нередко плоды испытывают кислородное голодание из-за патологического течения родов. В последовом и раннем послеродовом периодах возможны гипотонические маточные кровотечения в результате нарушения сократительной деятельности матки и неполной отслойки плаценты. Ведение родов требует большого внимания с целью выявления малейших отклонений от нормального течения. Тщательно наблюдают за состоянием роженицы и плодов, динамикой родов, следят за функцией мочевого пузыря и кишечника. В I периоде родов проводят мероприятия, направленные на профилактику слабости родовой деятельности. С этой целью роженице вводят эстрогены, витамины, глюкозу, препараты кальция, АТФ и кокарбоксилазу. В случае возникновения слабости родовой деятельности применяют средства, усиливающие сократительную деятельность матки. При многоводии или напряженном плодном пузыре рекомендуется вскрыть плодный пузырь первого плода при условии открытия шейки матки на 3–4 см. Плодный пузырь следует вскрывать сбоку, выше внутреннего маточного зева. Околоплодные воды необходимо выпускать медленно, не извлекая руки из влагалища, с целью предупреждения выпадения петлей пуповины или мелких частей плода. Период изгнания ведут выжидательно. Проводят профилактику гипоксии плодов. К активным действиям прибегают только в случае возникновения осложнений, угрожающих состоянию матери и плодов. Отслойка плаценты до рождения второго плода может привести к его внутриутробной гибели. Могут наблюдаться поперечное положение второго плода, коллизия близнецов (сцепление двух крупных частей тела при одновременном вступлении в таз головок обоих близнецов). После рождения первого плода следует тщательно перевязать не только плодовый, но и материнский конец пуповины, чтобы избежать гибели второго плода от кровопотери, что может произойти при однояйцовой двойне. Производят наружное акушерское исследование, выясняют положение второго плода, характер его сердечной деятельности. Схватки часто начинаются сразу после рождения первого плода. В случае отсутствия схваток в течение 5–10 мин рекомендуется вскрыть плодный пузырь второго плода и начинать внутривенное капельное введение 5 ЕД окситоцина на 5%-ном растворе глюкозы с целью ускорения II периода родов. При возникновении кровотечения из родовых путей, развитии гипоксии второго плода или его поперечном положении с целью быстрого родоразрешения производят классический наружно-внутренний акушерский поворот плода на ножку с последующим его извлечением за тазовый конец. При сросшихся двойнях производят плодоразрушающие операции или кесарево сечение в зависимости от акушерской ситуации. В современном акушерстве расширены показания к абдоминальному родоразрешению в интересах плодов. Показаниями к кесареву сечению при многоплодии являются наличие тройни, поперечное положение обоих или одного из плодов, тазовое предлежание обоих плодов или первого из них. Другими показаниями к оперативному родоразрешению, не связанными с многоплодием, являются: гипоксия плода, аномалии родовой деятельности, выпадение пуповины, наличие экстрагенитальной патологии беременной, тяжелые формы гестозов, предлежание и отслойка плаценты. Особое внимание в III периоде родов уделяют мероприятиям по профилактике кровотечения. Сразу же после рождения второго плода роженице вводят 1 мл питуитрина внутримышечно или окситоцина (1 мл в 500 мл 5%-ного раствора глюкозы внутривенно со скоростью 40–50 капель в минуту). При возникновении кровотечения принимают меры к немедленному выделению последа из полости матки. С этой целью используют наружные способы выделения последа, в случае их неэффективности производят ручное отделение и выделение последа. Родившийся послед (последы) внимательно осматривают с целью определения целости долек и оболочек и вида двойни (одно– или двуяйцовая). Наличие двух листков в перегородке, разделяющей плоды, свидетельствует об их однояйцовом происхождении. В раннем послеродовом периоде назначают средства, стимулирующие сокращение мускулатуры матки, так как инволюция матки в послеродовом периоде происходит медленнее, чем после обычных родов. Внимательно наблюдают за состоянием новорожденных, у них чаще наблюдаются последствия внутриутробной гипоксии и внутричерепной травмы.

Лекция № 27. Внутриутробная смерть плода. Плодоразрушающие операции

1. Внутриутробная смерть плода

Внутриутробная смерть плода – гибель плода во время беременности или во время родов. Гибель плода во время беременности относится к антенатальной смертности, гибель во время родов – интранатальной смерти. Причинами антенатальной смерти плода могут быть инфекционные заболевания беременной (грипп, брюшной тиф, пневмония, пиелонефрит и др.), экстрагенитальные заболевания (врожденные пороки сердца, гипертоническая болезнь, сахарный диабет, анемия и др.), воспалительные процессы в половых органах. Причиной смерти плода могут быть тяжелый ОПГ-гестоз, патология плаценты (пороки ее развития, предлежание, преждевременная отслойка) и пуповины (истинный узел), обвитие пуповины вокруг шеи плода, маловодие, многоплодие, резус-несовместимость крови матери и плода. Гибель плода в интранатальном периоде, кроме названных причин, может быть связана с черепно-мозговой травмой и повреждением позвоночника плода в процессе родов. Непосредственной причиной смерти плода чаще всего являются внутриутробная инфекция, острая и хроническая гипоксия, несовместимые с жизнью пороки развития плода. Иногда выяснить причину внутриутробной смерти не удается. Мертвый плод может длительное время (от нескольких дней до нескольких месяцев) находиться в полости матки и внутриутробно подвергаться мацерации, мумификации или петрификации. Чаще всего происходит мацерация (безгнилостное влажное омертвение тканей), как правило, сопровождающаяся аутолизом внутренних органов плода. В первые дни после гибели плода происходит асептическая мацерация, в дальнейшем присоединяется инфекция, которая может привести к развитию сепсиса у женщины. Мацерированный плод имеет характерный дряблый вид, мягкую консистенцию, кожу красноватой окраски, морщинистую с отслоившимся в виде пузырей эпидермисом. При инфицировании кожные покровы приобретают зеленый цвет. Головка плода мягкая, уплощенной формы, с разъединенными костями черепа. Грудная клетка и живот также имеют уплощенную форму. Врожденный ателектаз легких является достоверным признаком внутриутробной смерти плода. Клиническими проявлениями антенатальной смерти плода являются прекращение роста матки, исчезновение нагрубания молочных желез. Женщина предъявляет жалобы на недомогание, слабость, чувство тяжести в животе, отсутствие шевелений плода. При обследовании отмечается снижение тонуса матки и отсутствие ее сокращений, сердцебиения и шевелений плода. Признаком интранатальной смерти плода является прекращение его сердцебиения. При подозрении на антенатальную смерть плода беременную срочно госпитализируют для обследования. Достоверно диагноз смерти плода подтверждают результаты ФКГ и ЭКГ плода, которые регистрируют отсутствие сердечных комплексов, и ультразвуковое исследование. При УЗИ в ранние сроки после гибели плода определяется отсутствие его дыхательной деятельности и сердцебиения, нечеткие контуры его тела, в поздние сроки определяют разрушение структур тела. В случае антенатальной смерти плода в I триместре беременности плодное яйцо удаляют путем выскабливания полости матки. При смерти плода во II триместре беременности и при преждевременной отслойке плаценты требуется срочное родоразрешение. При этом способ родоразрешения определяется степенью готовности родовых путей. При отсутствии показаний к срочному родоразрешению проводят клиническое обследование беременной с обязательным исследованием свертывающей системы крови, затем приступают к проведению родовозбуждения, создавая в течение 3 дней эстрогенно-глюкозно-витаминно-кальциевого фона, после чего назначают введение окситоцина, простагландинов. С целью ускорения I периода родов производят амниотомию. При антенатальной смерти плода в III триместре беременности роды, как правило, начинаются самостоятельно. При интранатальной гибели плода по показаниям производят плодоразрушающие операции. Плодоразрушающие операции (эмбриотомии) – акушерские операции, при которых производят расчленение плода с целью облегчения его извлечения через естественные родовые пути. Как правило, такие операции проводят на мертвом плоде. На живом плоде они допустимы только в крайнем случае, при невозможности его рождения через естественные родовые пути, при уродствах плода (выраженной гидроцефалии), тяжелых осложнениях родов, угрожающих жизни роженицы, и при отсутствии условий для родоразрешения оперативным путем, позволяющим сохранить жизнь плода. Плодоразрушающие операции возможны только при полном или почти полном раскрытии маточного зева, истинной конъюгате таза более 6,5 см. Плодоразрушающие операции сопровождаются значительными техническими трудностями, болезненностью, нанесением тяжелой моральной травмы женщине, поэтому они требуют адекватной анестезии. При данных операциях методом выбора анестезии является кратковременный эндотрахеальный наркоз. К плодоразрушающим операциям относят краниотомию, декапитацию, эвисцерацию (экзентерацию), спондилотомию и клейдотомию.

2. Краниотомия

Краниотомией называется операция нарушения целости черепа плода. Показаниями для краниотомии являются значительное несоответствие размеров таза беременной и головки плода (гидроцефалия), неблагоприятное предлежание плода (лобное, передний вид лицевого), угрожающий разрыв матки, ущемление мягких тканей родового канала, тяжелое состояние роженицы, требующее незамедлительного родоразрешения или ускорения родов, невозможность извлечь последующую головку при родах в тазовом предлежании.