Антипсихиатрия. Социальная теория и социальная практика

Власова Ольга Александровна

Первая стадия – обширный кризис, когда больной больше всего нуждается в лечении. Эта стадия начинается, когда больной поступает в «Сотерию». В этот момент с ним устанавливает отношения один из добровольцев, входящих в штат, тот который способен наиболее адекватно и продуктивно взаимодействовать с этим новым человеком. Его задачей является формирование доверительных и близких отношений в паре, и в проекте считалось, что эти отношения должны стать в будущем основой гармоничных отношений с другими обитателями сообщества, с семьей и окружающими людьми. Особенностью стадии со-бытия является непрерывность формируемых отношений, благодаря ей закладывается прочность связи, поэтому для добровольца и больного это самый сложный период. Для первого это этап непрерывного пребывания с клиентом, непрерывной поддержки, для второго – опыт построения новых отношений. Если успешно складываются дуальные отношения, происходит переход на следующую стадию и их усложнение.

Вторая

стадия – преобразование, когда клиент перестраивает свою личность в новых условиях, в которые погружается в сообществе. Здесь происходит расширение сети отношений и закладывается основа работы над собственной личностью, поскольку в «Сотерии» основой всяких личностных изменений является пространство межличностных отношений. Одновременно отношения и само пребывание в сообществе становятся намного более спонтанными и свободными. Клиенты сами выбирают, что они будут делать, с кем они будут общаться, они могут разделять с другими повседневные обязанности и организацию собственной жизни и жизни сообщества. Так происходит формирование оберегающей и гармоничной социальной среды с симметричными и взаимными отношениями и включение в сообщество.

Третья стадия – развитие, когда клиент начинает расширять границы отношений. Знаком перехода на эту стадию являются постоянные жалобы клиента на то, что ему скучно и нечем заняться. Это означает, что он желает заниматься тем, что ему интересно, и необходимость изобрести альтернативу толкает его к внутреннему развитию. Здесь для клиента разрушаются границы терапевтического сообщества, и он начинает строить отношения за его пределами, организовывать отношения с другими обитателями сообщества не как с другими клиентами и персоналом, а как с обычными людьми вне зависимости от ролевой принадлежности. Эта стадия культивирует сотрудничество, планирование деятельности и постоянное общение, развитие взаимных отношений, ролевой лабильности и опыта социальной сплоченности [332] .

332

Mosher L., Vallone R., Menn A.Z. Treatment at Soteria House… P. 57–59.

Особенности проводимого параллельно с терапевтической работой исследования состояли в том, что «экспериментальная» группа обитателей «Сотерии» сравнивалась с отобранной по аналогичным критериям контрольной группой, которую составляли пациенты обычной местной психиатрической больницы. Результаты первых исследований (1971–1976 гг.), проведенных через шесть недель после начала эксперимента, показали, что у пациентов обеих групп наблюдалось улучшение состояния, несмотря на то что все пациенты контрольной группы получали антипсихотическое лечение (в основном это были нейролептики), а среди обитателей «Сотерии» получавших нейролептики было всего 3 %.

Социальные показатели обитателей «Сотерии» были гораздо лучше, чем в контрольной группе. Те, кто принимал участие в исследовании 1971–1976 гг. (экспериментальная группа по сравнению с контрольной), по показателям за два года после выписки, занимали более престижные должности, чаще проживали отдельно или в парах и гораздо реже подвергались повторной госпитализации. При этом 571 человек против 16 в контрольной группе в течение двух лет после выписки ни разу не получал нейролептиков.

Второй этап исследования (1976–1982 гг.) только подкрепил результаты первого. Состав группы, результаты первых шести недель терапии, а также характер социальной ситуации были такими же, как и на первом этапе. В течение первых шести недель 25 % обитателей «Сотерии» получали нейролептики, впоследствии 50 % пациентов экспериментальной и 70 % контрольной группы получали поддерживающее лечение. По результатам наблюдений в течение двух лет после выписки экспериментальная группа по своим показателям (повторная госпитализация, получение лекарств и проч.) была идентична контрольной группе. Психосоциальные показатели указывали на большую социальную независимость.

Закончился проект «Сотерия» в 1983 г. по тривиальным и обычным для терапевтических сообществ причинам: из-за нехватки финансирования и административных проблем. По этим же причинам данные 1976–1983 гг. так и не были проанализированы вплоть до 1992 г.

После «Сотерии» Мошер участвовал в нескольких подобных проектах. В 1977 г. в Вашингтоне при его содействии было открыто сообщество «Перекресток», в котором опыт «Сотерии» был использован в терапии хронических больных. Эти больные отличались от клиентов «Сотерии»: в среднем они были старше, большинство из них были чернокожими и происходили из бедных семей. Кроме того, достаточно свободно использовалась терапия нейролептиками. Сообщество функционировало около 20 лет и достигло немалых терапевтических успехов [333] .

333

Kresky-Wolf M., Matthews S., Kalibat F. et al. Crossing Place: A Residential Model for Crisis Intervention // Hospital and Community Psychiatry. 1984. Vol. 35. P. 72–74; Alternatives to the Mental Hospital for Acute Psychiatric Treatment / R. Warner (ed.) Washington, DC: American Psychiatric Press, 1995.

В 1990 г. в округе Мантгомери, Мэриленд был открыт проект «Маколифф-хаус». Персонал сообщества проходил стажировки в «Перекрестке», изучал опыт «Сотерии» и философские основания межличностной феноменологии. Это сообщество принимало всех без исключения больных, часть из которых прошла недобровольную госпитализацию. На основании проведенного исследования было установлено, что эффективность лечения в сообществе такая же, как и эффективность терапии в обычной психиатрической больнице (в исследовании использовалась контрольная группа), но само лечение обходилось на 40 % дешевле [334] .

334

Fenton W., Mosher L., Herrell J. et al. A Randomized Trial of General Hospital Versus Residential Alternative Care for Patients With Severe and Persistent Mental Illness // American Journal of Psychiatry. 1998. Vol. 155. P. 516–522.

На основании этого опыта и полученных в нем результатов Мошер выделил следующие терапевтические составляющие проектов, которые отличают их от обычных психиатрических больниц.

1. Условия жизни в таких сообществах подобны обычным условиям проживания, сообщество не закрыто от социума, окружающего больного, а, напротив, взаимодействует с ним.

2. Само сообщество малочисленно, предполагает не более 10 постоянно проживающих в нем человек (шесть – восемь больных и двое людей из персонала). Его обстановка должна напоминать домашнюю. Вхождение в сообщество добровольно, индивидуально и основано на сознательном выборе, на этих же принципах основано и лечение.

3. Центральная задача персонала – понимание непосредственных обстоятельств и фона, приведшего к кризису, по причине которого человек и очутился в сообществе. Считается, что посредством штата и его понимания исходной проблемы человек по-новому посмотрит на возникший кризис, что и будет способствовать его совместному со штатом разрешению.

4. Штат объединяет в основном 20-летних добровольцев, выпускников колледжей, заинтересованных в альтернативных методах работы с психотиками. В отличие от персонала обычных психиатрических больниц они гибки, терпеливы, способны вживаться в мир больного, способны быстро обучаться новому и изменяться. Для большинства из них это практика на пути к получению ученых степеней и продолжению карьеры. Они могут советоваться с психиатрами-консультантами и с другими людьми, руководящими проектом. Каждый из них исполняет многочисленные роли – друга и терапевта, медицинской сестры и доктора, при этом отказываясь от четко регламентированной терапии. Поэтому среда проживания пациентов должна как можно больше напоминать естественную домашнюю обстановку, а отношения с персоналом – обычные межличностные отношения.

5. Персонал должен избегать формирования зависимости больного и развивать его самостоятельность в принятии решений, поощрять его привычные отношения со знакомыми, друзьями и семьей.

6. Вхождение в сообщество и «выписка» из него максимально безболезненны, все покинувшие сообщество обитатели могут посещать его один раз в неделю [335] .

Хотя «Сотерия» и стимулировала развитие проектов-последователей, сам Мошер высказывал неудовлетворенность реакцией психиатрической общественности и говорил о недооценке программы. В 1999 г. он писал: «Несмотря на множество публикаций (всего около 37), за пределами действовавших терапевтических проектов, “Сотерия” не задержалась в сознании американской психиатрии. Для психиатрии оказалось слишком сложно понять, принять и использовать ее идеи. Она не вписалась и в развивающуюся научную, описательную, биомедицинскую традицию американской психиатрии, и, фактически, поставила под вопрос почти все ее принципы. В частности, она демедикализировала, дегоспитализировала, депрофессионализировала, денейролептилизовала то, что в 1976 г. Сас назвал “священной коровой психиатрии”. Что касается господствующей традиции американской психиатрии, то и по сей день этот эксперимент, который, казалось бы, является объектом исследований, игнорируется. Ни один из двух самых недавних “всеохватывающих” критических обзоров по теории и лечению шизофрении не упоминает этот проект. В США нет ни одного проекта-последователя “Сотерии”» [336] .

335

Mosher L. R. Soteria and Other Alternatives… P. 147.

336

Mosher L. R. Soteria and Other Alternatives… P. 149.