Болевые синдромы в неврологической практике
Шрифт:
Альгометрия. Метод альгометрии заключается в количественном измерении субъективного отчета о боли при предъявлении нарастающих по интенсивности болевых стимулов. Существуют различные типы альгометров, среди которых механический тип является наиболее распространенным. Исследователь с помощью альгометра (прибор в виде металлического стержня с пружиной и датчиком) надавливает на определенные точки тела. Сила давления отражается цифровым индикатором. При ощущении нестерпимой боли пациент нажатием на специальную кнопку фиксирует цифровое значение, соответствующее силе механического давления, при котором возникла боль. Обычно исследуются множество точек, что позволяет оценить зоны локализации максимальной боли. Этот метод нашел наибольшее применение в исследовании миофасциальных болей различной локализации.
Проба Труссо—Бонсдорфа. Для оценки боли используют также пробу Труссо—Бонсдорфа: на плечо пациента накладывают
2.2. Вызванные потенциалы (ВП)
Наряду с психологическими и психофизиологическими подходами в исследовании боли используются некоторые нейрофизиологические методы. Довольно широко вошел в практику метод регистрации вызванных потенциалов (ВП) (Зенков Л.Р., Мельничук П.В., 1983). ВП представляет собой результат сложной обработки афферентного импульса на уровне рецепторов, периферических нервов, специфических реле, неспецифических звеньев ретикулярной формации, лимбической системы и коры головного мозга. В связи с этим, в его форме определенным образом отображаются влияния каждого из перечисленных уровней, а отдельные компоненты ВП отражают преимущественно состояние структур разных отделов нервной системы. Применяются ВП различной модальности: соматосенсорные, зрительные, слуховые. Учитывая участие многих уровней и систем нервной системы в формировании боли, для исследования состояния и роли различных церебральных механизмов в организации соматосенсорной, в том числе и болевой, афферентации в основном используется метод соматосенсорных ВП (Bromm В. et al., 1998). При болевых феноменах, не сопровождающихся поражением афферентных систем, ВП характеризуются, главным образом, повышением амплитуд, укорочением латенций. При заинтересованности соматосенсорных афферентных проводников отмечаются, напротив, удлинение латенций и снижение амплитуд (Holmgren H. et al., 1990).
В связи с важной ролью тригемино-васкулярной системы в патогенезе различных типов головных болей, особое значение имеют так называемые тригеминальные вызванные потенциалы (ТВП). Исследование ТВП применяется в основном для оценки уровня поражения тройничного нерва при тригеминальной невралгии и невропатии. При невралгии тройничного нерва выявлено удлинение латенций и снижение амплитуд компонентов N13- P45 (Грачев Ю.В., 1995). Тем не менее, диагностические возможности ТВП, на наш взгляд, не ограничиваются определением уровня поражения сенсорных ветвей тройничного нерва, а открывают новые направления в исследовании и изучении церебральных механизмов боли и, в частности, цефалгического синдрома. В наших исследованиях (Данилов А.Б., Чернышев О.Ю., Вейн А.М., Колосова О.А., 1998) было показано, что у больных мигренью без ауры в межприступном периоде имеет место укорочение латенций ранних и промежуточных компонентов ТВП на стороне боли, что еще в большей степени наблюдается во время мигренозного приступа. Эти данные свидетельствуют о гиперактивности тригеминальной системы у больных мигренью на преимущественной стороне боли и ее участии в формировании боли при мигрени. Таким образом, результаты исследования ВП при болевых синдромах иллюстрируют участие и роль афферентных соматосенсорных систем в патогенезе боли.
2.3. Условная негативная волна (УНВ)
Одним из современных и объективных методов изучения деятельности ЦНС, в том числе ноцицептивных и антиноцицептивных механизмов, оценки действия различных лекарственных средств является условная негативная волна (УНВ). Этот достаточно устойчивый и специфический феномен был описан Walter в 1964 г. и представляет собой негативное отклонение электрического потенциала мозга, получаемое в условиях двух сочетанных стимулов, разделенных определенным промежутком времени. В характеристиках УНВ находят отражение такие сложные психофизиологические феномены, как ожидание, внимание, активация, волевое намерение, мотивация, готовность к действию, вероятностный прогноз и др. (Тессе J. J., Cattanach L., 1982). Очевиден вклад каждого из этих психологических проявлений в формировании чувства боли. Хотя не существует четкой соотнесенности каждого из феноменов с параметрами УНВ, несомненно, что изменение психического состояния индивидуума обязательно отражается на параметрах УНВ. Это позволяет использовать УНВ для оценки изменения психического состояния, в частности, под действием аналгетиков.
УНВ представляет собой негативное отклонение электрического потенциала мозга, получаемое в условиях двух сочетанных стимулов, разделенных определенным промежутком времени. Первый стимул (С1) является предупреждающим, а второй (С2) — императивным и требует выполнения какого-либо моторного акта или решения умственной задачи.
Короткий интервал между стимулами удобен, так как при этом легко регистрируются высокая амплитуда (А) негативного отклонения электрического потенциала, предшествующего императивному стимулу. Однако при коротком межстимульном интервале (1 с) невозможно различить ранний и поздний компоненты УНВ. В этом случае определяют среднюю амплитуду (А) УНВ в интервале между первым и вторым стимулами. Для получения более детальной информации межстимульный интервал (МСИ) удлиняют до 2—3 с и более. Общепринятыми характеристиками УНВ являются ряд величин. Ранняя негативная волна (О-волна, связанная с ориентировочной реакцией на первый предупреждающий, условный стимул), запускаемая первым предупреждающим стимулом и зависящая от характеристик этого стимула (интенсивность, длительность и т.д.), чувствительна к концентрации и отвлечению внимания и определяется в промежутке 550—750 мс после С1 при достаточно длинном МСИ (более 2—3 с). Поздняя негативная волна, традиционно Е-волна, связанная с ожиданием императивного стимула С2 и с задачей, предъявляемой к С2. Она имеет много общего с потенциалом двигательной готовности и определяется в интервале 200 мс непосредственно перед императивным стимулом С2.
Головная боль. УНВ является важным нейрофизиологическим методом в исследовании, в частности, головной боли. Были обнаружены существенные различия между УНВ здоровых и больных мигренью. В первых работах, посвященных исследованию УНВ при головной боли, было показано, что больные мигренью характеризуются большей негативностью УНВ по сравнению с группой контроля (Кгорр P., Gerber W. D., 1993; Вершинина С.В., ВейнА.М, Колосова О.А., Вознесенская Т.Г., 1996). Исходя из современных представлений о невральном генезе УНВ, можно предположить, что большая негативность УНВ у больных мигренью отражает гиперактивность центральной катехоламинергической системы. В дальнейшем, в работах А.М.Вейна, Т.Г.Вознесенской, А.Б.Данилова (1995) при более детальном исследовании УНВ (у больных в приступе и во внеприступном периоде, с аурой и без ауры, до и после приема лекарственных средств) было показано, что у больных мигренью без ауры амплитуда УНВ увеличивается в межприступном периоде, а во время приступа — снижается. Для этих больных характерно отсутствие габитуации, т.е. отсутствие снижения УНВ при многократном повторении однородных пар стимулов. Задержка габитуации при мигрени может отражать гиперактивность норадренергической системы. Повышение серотонинергической активности также может быть объяснением задержки габитуации.
Фармакологические препараты и УНВ. В исследованиях вышеуказанных авторов (Vein A. M., Voznesenskaya Т.О., Danilov А.В., 1996) было показано, что прием аспирина приводит к достоверному снижению амплитуды УНВ, что свидетельствует о его центральном действии. Кроме того, в специальном исследовании показано, что прием р-блокаторов снижает амплитуду УНВ (Schoenen J. et al., 1986). При мигрени была также выявлена положительная корреляция между амплитудой УНВ до лечения и эффективностью терапевтического ответа, т.е. чем больше амплитуда УНВ до лечения, тем лучше клинический эффект. УНВ при головной боли напряжения не отличается от нормативных показателей, что может служить дополнительным признаком в дифференциальной диагностики мигрени и головной боли напряжения (Schoenen J., Grard P., De Pasqua V., 1991).
Таким образом, УНВ может быть объективным показателем дисрегуляции в катехоламинергической системе, а также может служить инструментом прогнозирования терапевтического эффекта при приеме тех или иных лекарственных средств.
2.4. Нейрофизиологические методы исследования защитных рефлексов
Для анализа состояния ноцицептивных систем ряд авторов предлагает использование нейрофизиологических методик исследования защитных рефлексов. Существует несколько рубрификаций защитных рефлексов. В зависимости от места стимуляции различают плантарные, абдоминальные, корнеальные рефлексы и т.д. По характеру рефлекторного мышечного ответа можно выделить флексорные, экстензорные, мигательный рефлексы. Учитывая рефлекторные пути, говорят о кожно-мышечных, кожно-спинальных, спино-бульбо-спинальных и полисинаптических рефлексах. Наконец, в зависимости от воздействия на периферические рецепторы различают ноцицептивные (активация рецепторов А-дельта- и С-волокон) и экстероцептивные (активация рецепторов других типов волокон) рефлексы. Биологическое значение защитных рефлексов заключается в рефлекторном мышечном ответе, направленном на «устранение повреждающего агента» и защиту организма от его воздействия.