Болезни сердца и сосудов. Диагностика, лечение, профилактика

Попова Юлия Сергеевна

ТРОМБОЗ ГЛУБОКИХ ВЕН

Более 90 % всех тромбозов вен у человека возникает в ногах, причем обе ноги поражаются с одинаковой частотой. В трети случаев тромбоз глубоких вен (то есть закупорка просвета вены оторвавшимся сгустком крови) проявляется как осложнение послеоперационного периода, особенно у прооперированных людей старше сорока лет. Также врачи диагностируют его у большей половины больных с параличом нижних конечностей и у значительной части пациентов, вынужденных длительно находиться в постели.

В иных случаях тромбоз глубоких вен часто протекает бессимптомно и остается нераспознанным, поэтому общая частота заболевания медицинской статистике неизвестна.

Образование тромбов может происходить по различным причинам:

1) хирургические

операции, переломы и другие травмы, длительная иммобилизация (обездвиживание) конечности, например, при лечении переломов костей, родах;

2) инфекционные процессы и заболевания: грипп, ангина, пневмония, флегмона, воспаление органов малого таза;

3) сердечно-сосудистые заболевания, сахарный диабет, ожирение, пожилой возраст, онкологические заболевания, прием пероральных контрацептивов;

4) злокачественные опухоли;

5) многократные внутривенные введения лекарственных препаратов тяжелобольным;

6) при соблюдении трех обязательных условий:

• повреждение эндотелия, субстанции, выстилающей изнутри стенку сосуда;

• замедление венозного кровотока по различным причинам;

• повышение свертываемости крови.

Тромбоз обычно начинается с вен голени, однако возможно изолированное поражение бедренной или подвздошной вены. Растущий тромб может полностью закрыть просвет сосуда, привести к нарушению венозного оттока и влажной гангрене.

СИМПТОМЫ И ТЕЧЕНИЕ

К классическим признакам болезни врачи относят отек, боль, болезненность при пальпации, повышение температуры конечности, расширение поверхностных вен. Отек может быть вызван сердечной недостаточностью, нефротическим синдромом, гипоальбуминемией (уменьшенным содержанием альбуминов в сыворотке крови). Боль в ноге бывает обусловлена лимфангиитом, разрывом сухожилия, кистой, периферическим невритом, пояснично-крестцовым радикулитом, артритом, бурситом, травмой или инфекцией мягких тканей, наконец, опухолью.

Клинические признаки тромбоза глубоких вен известны флебологам своей ненадежностью: у половины больных объективные (лабораторные и инструментальные) исследования не подтверждают диагноз; и наоборот, в половине случаев доказанный объективными методами тромбоз протекает бессимптомно для больного.

ЛЕЧЕНИЕ

Антикоагулянтная консервативная терапия проводится одновременно с назначением строгого постельного режима, при котором ноги должны постоянно занимать возвышенное положение. Чаще всего лечение начинают с вливаний препарата гепарина, затем через несколько дней к нему присоединяют варфарин. Прием антикоагулянтов внутрь продолжают 3–6 месяцев в зависимости от тяжести болезни под постоянным контролем формулы крови. К хирургическому вмешательству врачи прибегают в тех случаях, когда на фоне антикоагулянтной терапии развивается так называемый синий болевой флебит и возникает угроза влажной гангрены конечности и ее ампутации. По мнению специалистов, операция тромбэктомии не имеет никаких преимуществ перед простой антикоагулянтной консервативной терапией. И в том и в другом случае возможны поздние осложнения тромбоза глубоких вен, к которым относятся:

• рецидивирующий тромбоз. Правильное лечение позволяет снизить частоту рецидивов тромбоза глубоких вен до 5–10 %;

• влажная гангрена развивается при непроходимости всех вен ноги. Блокада венозного оттока влечет за собой необратимые ишемические (некротические) изменения тканей и лечится только радикально – ампутацией;

• постфлебитический синдром – не менее грозное осложнение, поэтому скажем о нем несколько слов.

ПОСТФЛЕБИТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

Постфлебитический синдром известен больным также как посттромбофлебитический синдром, посттромботический синдром или синдром недостаточности венозных клапанов. Обилие терминов объясняет причины развития болезни. Постфлебитический синдром развивается после перенесенного тромбоза глубоких вен и характеризуется недостаточностью венозных клапанов и изредка – нарушением венозного оттока. Мелкие тромбы могут полностью рассасываться сами. Но чаще происходит замещение тромба соединительной

тканью и прорастание его капиллярами. В результате подобных усилий организма самостоятельно наладить кровоток проходимость вены действительно восстанавливается. Однако существует одно «но»: этот процесс повреждает створки венозных клапанов, что приводит к их неполноценности, в результате нарушается функция мышечно-венозной помпы (см. раздел «Анатомия и физиология» в начале главы) и развивается стойкое повышение венозного давления. А мы уже говорили, что последнее – причина вторичного варикозного расширения вен. Болезнь идет по возрастающему порочному кругу.

Выраженность клинических признаков и степень нарушения кровотока (гемодинамики) зависят от тяжести первичного тромбоза глубоких вен. После локального тромбоза вен голени у половины больных возникают симптомы венозной недостаточности, у двух третей – нарушения гемодинамики. После распространенного тромбоза глубоких вен симптомы венозной недостаточности отмечаются у 75 %, нарушения гемодинамики – у всех без исключения больных. Врачи отмечают, что временной промежуток между тромбозом глубоких вен и развитием постфлебитического синдрома может составлять от нескольких недель до нескольких лет.

СИМПТОМЫ И ТЕЧЕНИЕ

Боль – самый частый симптом заболевания. Больные обычно жалуются на ноющую боль, чувство распирания и тяжести в ноге. Изредка присоединяется так называемая перемежающаяся хромота, которая сопровождается «разрывающей болью» в икре или бедре. Это следствие резкого повышения венозного давления и затруднения оттока крови при физической нагрузке, чуть подробнее об этом мы расскажем позже. Болевой синдром сопровождается варикозным расширением вен, отеком конечности, гиперпигментацией и склерозированием кожи и подкожной клетчатки, дерматитом (по типу экземы или везикулярной сыпи) с последующим образованием трофических язв. Как правило, язвы локализуются на нижней трети голени (между лодыжками и нижним краем икроножной мышцы), чаще всего – на внутренней поверхности голени, где расположено большинство прободающих вен. Диагноз подтверждают при проведении флеботонометрии, если определяется повышение венозного давления при физической нагрузке.

КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

К безоперационным методам лечения врачи относят ношение эластичных чулок, создающих повышенное давление на конечности по направлению от стопы к бедру, возвышенное положение ног и оптимальный режим двигательной активности, исключающий длительное пребывание в положении сидя и стоя. Их применение помогает большинству больных.

Трофические язвы можно лечить в амбулаторных условиях. Заживлению способствуют давящие цинк-желатиновые повязки (паста Унны) или повязки с гидрогелем, а также перемежающаяся пневматическая компрессия ног. При обширном изъязвлении нередко требуется госпитализация, принудительный подъем конечности и закрытие дефекта расщепленным кожным лоскутом. Упорно незаживающие язвы могут быть вызваны иными причинами, например артериальной недостаточностью, злокачественной опухолью, инфекцией, системным васкулитом.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Показано лишь при неэффективности консервативной терапии. Обычно хирурги либо перевязывают прободающие вены, которые связывают глубокие и поверхностные вены ног, что прекращает сброс крови из первых во вторые, снижая нагрузки на больные вены, либо делают операцию пересадки венозных клапанов или шунтирование вен при непроходимости магистральной вены. Через 5 лет после операции остаются проходимыми до 75 % шунтов.

ПЕРЕМЕЖАЮЩАЯСЯ ХРОМОТА

Возникает при облитерирующем атеросклерозе, облитерирующем эндартериите или, существенно реже, сопровождает, как мы уже говорили, постфлебитический синдром. Основной признак – возникновение разрывающих болей в икроножных мышцах при ходьбе, которые исчезают или уменьшаются при остановке. Появлению перемежающейся хромоты способствует сахарный диабет, повышенное содержание липидов в крови, ожирение, курение, пожилой и старческий возраст. Обычно облитерирующий атеросклероз сочетается с сужением сосудов головного мозга, сердца, почек.