Болят колени. Что делать?
Шрифт:
Что же получается? В официально принятом справочнике читаем определение артрита, а к концу чтения этого определения понимаем, что мы прочитали определение артроза. Далее идет описание клинических проявлений артрита:
«Характерными признаками артрита являются боли в суставе, ограничение подвижности, изменение внешнего вида из-за отечности и утолщения мягких тканей, окружающих сустав».
Опять загадка! Сустав долго болит, а подвижность его ограничивается из-за (подчеркиваю) отечности и утолщения мягких тканей?!
Осталось понять, что такое «мягкие ткани»? Анатомы утверждают, что этими мягкими тканями суставов являются мышцы, связки и сухожилия. С этим трудно не согласиться.
К великому сожалению людей, страдающих от болей в суставах, в приводимых мной сведениях из руководств всех перечисленных выше медицинских ассоциаций (зарубежных и российских) мягкие ткани так и остаются
Давайте проанализируем свойства часто применяемого препарата метотрексат.
Фармакологическое действие
Противоопухолевое, цитостатическое средство группы антиметаболитов. Тормозит синтез, репарацию ДНК и клеточный митоз (деление). Особо чувствительны к действию быстропролиферирующие ткани: клетки злокачественных опухолей, костного мозга, эмбриональные клетки, эпителиальные клетки слизистой оболочки кишечника, мочевого пузыря, полости рта. Наряду с противоопухолевым обладает иммунодепрессивным действием.
Комментарий Б.С.:
Если применение при опухолевых заболеваниях этого препарата понятно, то применение его при лечении артритов, когда у больного снижается еще и иммунитет, непонятно в принципе.
Противопоказания
Гиперчувствительность, иммунодефицит, беременность, период лактации. При лечении псориаза и ревматических заболеваний (дополнительно): тяжелое угнетение костно-мозгового кроветворения, тяжелая печеночная/почечная недостаточность. Применять с осторожностью. Дегидратация, обструктивные заболевания ЖКТ, плевральный или перитонеальный выпот, ХПН, паразитарные и инфекционные заболевания вирусной, грибковой или бактериальной природы из-за риска развития тяжелого генерализованного заболевания, простой герпес, опоясывающий герпес (виремическая фаза), ветряная оспа, корь; подагра (в том числе в анамнезе) или образование камней в почках (в том числе в анамнезе), инфекции и воспаление слизистой оболочки полости рта, тошнота и рвота (потеря жидкости вследствие выраженной тошноты и рвоты может привести к усилению токсичности метотрексата), язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, язвенный колит, предшествующая химио– или лучевая терапия, астения. При лечении злокачественных новообразований (дополнительно): ацидурия (pH мочи менее 7), угнетение костномозгового кроветворения.
Комментарий Б.С.:
В этом разделе можно выделить дегидратацию как состояние, при котором этот препарат противопоказан и при артрите, и при артрозе. Особенно после применения НПВС развивается ридность (дегидратация) мягких тканей. Они становятся жесткими. А без мягких тканей, как будет подробно сказано ниже, восстановить подвижность в суставе невозможно в принципе, даже после эндопротезирования.
Побочные действия
Со стороны органов кроветворения: лейкопения и тромбоцитопения (наиболее выражены через 7—10 дней после начала лечения, восстанавливаются через 7 дней), разные формы анемии.
Со стороны пищеварительной системы: снижение аппетита, тошнота, рвота, язвенный стоматит, гингивит, фарингит, редко энтерит, эрозивно-язвенные поражения и кровотечение из ЖКТ, перфорация ЖКТ (возможно со смертельным исходом), в отдельных случаях (при длительном ежедневном применении) гепатотоксичность (перипортальный фиброз и цирроз печени, некроз печени, жировая атрофия печени), повышение активности «печеночных» трансаминаз, панкреатит.
Со стороны нервной системы: головная боль, сонливость, нарушение зрения, афазия, гемипарез, парез, судороги, при использовании в высоких дозах – транзиторное нарушение когнитивных функций, эмоциональная лабильность; после интратекального введения или при использовании в высоких дозах – повышение давления спинномозговой жидкости, воспаление мозговых оболочек (боль в спине, нарушение зрения, спутанность сознания, судороги, головокружение, сонливость, повышение температуры тела, головная боль, необычная утомляемость), подострая миелопатия.
Со стороны мочеполовой и мочевыделительной системы: цистит, нефропатия, нарушение функции почек с появлением в моче крови, песка и пр., бесплодие, выкидыш, аномалии развития плода.
Со стороны кожных покровов: бледность кожных покровов, кожная сыпь (в том числе эритематозная), очаговое облысение, фурункулез и нарушение пигментации кожи.
Аллергические реакции: лихорадка, озноб, зуд, сыпь, крапивница, злокачественная экссудативная эритема (синдром Стивенса-Джонсона), токсический эпидермальный некролиз (синдром Лайелла), анафилаксия.
Со стороны органов чувств: конъюнктивит, тяжелые нарушение зрения (в том числе корковая слепота – при применении в высоких дозах). Со стороны ССС: перикардит, тампонада сердца. Прочие: иммунодепрессия (снижение сердечно-сосудистой системы устойчивости к инфекционным заболеваниям): бактериальные инфекции (в том числе оппортунистические) или сеспис, недомогание, остеопороз, сахарный диабет, генерализованный васкулит, артралгия, миалгия, снижение либидо, импотенция, гинекомастия, обратимая лимфома. Передозировка. Симптомы: отсутствуют, диагностируется по концентрации метотрексата в плазме. Лечение: введение специфического антидота – кальция фолината, по возможности немедленно, желательно в течение первого часа, в дозе, равной или превышающей дозу метотрексата; последующие дозы вводят по мере надобности, в зависимости от концентрации метотрексата в сыворотке крови. Для предупреждения преципитации метотрексата и/или его метаболитов в почечных канальцах проводят гидратацию организма и подщелачивание мочи, что ускоряет выведение метотрексата.
Комментарий Б.С.:
Помимо снижения устойчивости к инфекционным заболеваниям (иммунодепрессия) может развиться гемипарез, парез и судороги, то есть полупаралич и паралич нижних конечностей с постоянными болями. Поэтому к данному препарату дается еще и антидот (фолинат кальция), чтобы нейтрализовать токсическое действие основного препарата.
Особые указания
Метотрексат является цитотоксичным препаратом, поэтому в обращении с ним необходимо соблюдать осторожность. Следует тщательно соблюдать меры по контрацепции, если один из партнеров принимал метотрексат (мужчины – 3 месяца после лечения, женщины – не менее одного овуляционного цикла). Для своевременного выявления симптомов интоксикации необходимо контролировать состояние периферической крови (число лейкоцитов и тромбоцитов), активность «печеночных» трансаминаз, функцию почек, концентрацию мочевой кислоты в сыворотке крови, периодически проводить рентгеноскопию органов грудной клетки. Контроль за состоянием костномозгового кроветворения рекомендуется проводить до лечения, 1 раз в период лечения и по окончании курса. При лечении высокими дозами необходимо дополнительно определять концентрацию метотрексата в плазме, pH мочи. После проведения курса лечения высокими дозами метотрексата для уменьшения его токсичности рекомендуется применение кальция фолината. Необходимо проводить исследования полости рта больного на наличие изъязвлений перед каждым применением. При развитии диареи и язвенного стоматита терапию метотрексатом необходимо прервать вследствие высокого риска развития геморрагического энтерита и прободения стенки кишечника, которые могут привести к гибели больного. Метотрексат потенциально может привести к развитию симптомов острой или хронической гепатотоксичности (в том числе к фиброзу и циррозу печени). Хроническая гепатотоксичность обычно развивается после длительного применения метотрексата (обычно в течение 2 или более лет) или достижения общей кумулятивной дозы не менее 1,5 г и может привести к неблагоприятному исходу. Гепатотоксический эффект может быть также обусловлен отягощенным сопутствующим анамнезом (алкоголизм, ожирение, сахарный диабет) и возрастными изменениями. Для объективизации функции печени наряду с биохимическими параметрами рекомендуется проведение биопсии печени перед началом или через 2–4 мес. после начала лечения. При умеренном фиброзе печени или любой степени цирроза терапию метотрексатом отменяют; при фиброзе легкой формы обычно рекомендуют повторную биопсию через 6 мес. Во время первоначальной терапии возможны незначительные гистологические изменения печени (незначительные портальное воспаление и жировые изменения), что не является основанием для отказа или прекращения лечения, но указывает на необходимость соблюдения осторожности при применении препарата. Не следует подвергать незащищенную кожу слишком длительному солнечному облучению или злоупотреблять лампой УФО (возможна реакция фотосенсибилизации). Необходим отказ от иммунизации (если она не одобрена врачом) в интервале от 3 до 12 месяцев после приема препарата; другим членам семьи больного, проживающим с ним, следует отказаться от иммунизации пероральной вакциной против полиомиелита (избегать контактов с людьми, получавшими вакцину против полиомиелита, или носить защитную маску, закрывающую нос и рот).