Быть психиатром. Дневник работы в клинике
Шрифт:
Несмотря на существование у больного кожной анестезии, он всегда поражал тем, что давление и постукивание молоточком по костям и мышцам вызывало резкие болезненные ощущения, сдавливание мышц было всегда крайне болезненно, и притом можно было обнаружить болевую реакцию зрачка. Кроме того, всякое передвижение для больного было в высшей степени болезненно и потому он лежал в постели большею частью неподвижно. Коленные сухожильные рефлексы были всегда резко повышены и обнаруживался феномен стопы, кожные же рефлексы напротив того были резко ослаблены или совершенно отсутствовали.
14 сентября 1887 года больной был выписан из госпиталя для отправки на родину.
Врачи военного госпиталя относительно состояния больного также пришли к разноречивым заключениям. Сам автор сообщения, д-р Воронин, сделав несколько предположений, не высказался окончательно по поводу состояния больного.
В заседании Санитарного Общества, где происходило, обсуждение этого случая, между прочим было высказано д-ром Щепотьевым мнение, что многие из болезненных явлений, наблюдаемых у больного З., „удовлетворительно объясняются
6
По поводу последнего обстоятельства я должен заметить здесь, что, хотя в вышеуказанном сообщении и существует указание, что лярингоскопическим исследованием у больного был найден паралич задних черпаловидных мышц гортани, но я обращался впоследствии за разъяснением этого лично к проф. М. Ф. Болдыреву, который высказал мне, что, хорошо припоминая этот случай, он помнить в то же время, что в этом случае были какие-то необычайные препятствия к исследованию гортани больного, и он не уверен, высказал ли он свое заключение на основании лишь клинических явлений (инспираторной одышки) или действительно убедился в существовании паралича выше указанных мышц путем лярингоскопического исследования.
К сожалению, я не имел возможности быть в упомянутом заседании Общества и, следовательно, не имел возможности изложить свое мнение во всей полноте. Но секретарь Общества сообщил в этом же заседании мое мнение о больном З., переданное ему в самых общих чертах приличной беседе с ним еще до заседания.
По поводу этого случая, я с положительностью высказался против предполагавшейся симуляции и заявил, что, по моему мнению, этот случай представляет своеобразное расстройство, которое можно рассматривать скорее всего, как тяжелую форму ипохондрического состояния, что само по себе не исключает и материальных изменений. Я тогда же вновь указал, что имеющаяся в данном случае анестезия покровов при крайней болезненности глубже лежащих тканей (мышц и надкостницы) и болезненность мышц при движении имелась и в другом подобном же случае, наблюдавшемся мною в Петербургской Психиатрической Клинике 7 .
7
Мнение это занесено в протоколы вышеназванного Общества хотя и не в достаточной полноте.
Приняв во внимание все вышеизложенные явления, нельзя сомневаться в том, что здесь существовали на лицо все важнейшие явления akinesiae algerae с более или менее очевидными ипохондрическими симптомами. Необычайная же одышка с инспираторным характером и учащение сердцебиения, наблюдавшаяся у больного, может быть и действительно объясняются парезом или параличом ветвей n. vagi.
В отношении последнего случая я должен еще заметить, что толчком к развитию болезни послужила травма, как и в первом из приведенных мною случаев, и можно, следовательно, думать, что здесь akinesia algera осложнила собою травматический невроз. Предположение это я считаю не лишенным никоторого основания, хотя, как в этом, так и в первом из моих случаев не имелось классических явлений травматического невроза. Поэтому остается возможным и другое предположение, что толчком к развитию akinesiae algerae здесь послужила травма, связанная с испугом, что не могло не вызвать душевного волнения в больном. Последнее же, как мы видели, обычно отмечается в опубликованных до сего времени случаях за непосредственный причинный момент akinesiae algerae.
На основании всех вышеизложенных наблюдений, а также и на основании данных литературы следует заключить, что состояние, названное Мёбиусом akinesia algera, представляет собой совершенно своеобразное сочетание симптомов, которое обычно не наблюдается при каких-либо других нервных поражениях.
Главнейшее в этом болезненном расстройстве – это гиперестезия мышц, надкостницы и суставов к механическому сдавливанию, глубоким уколам и даже к растяжению при пассивных движениях, а вместе с тем болезненность мышц при их сокращении во время активных движений, благодаря чему больные устраняются по мере сил и возможности от всякого произвольного движения и с этой стороны напоминают собою больных, страдающих параличом, хотя их неподвижность объясняется главным образом болезненностью их мышечной системы и костного скелета.
В наиболее резких степенях болезни нередко обнаруживаются и самостоятельный мышечные боли. Болезнь нередко сопровождается различными расстройствами чувствительности (анестезией кожи и мышечного чувства, местными гиперестезиями и т. п.), более или менее резкими изменениями со стороны сердцебиения и дыхания (в виде учащения) и вместе с тем исследование рефлекторной сферы обычно обнаруживает те или другие изменения, как напр.
В виду последнего возникает вопрос, насколько akinesia algera представляет собой самостоятельную болезнь и не представляет ли она просто на просто лишь одного из симптомов какой-либо другой болезни, напр. ипохондрии, истерии, неврастении или психоза. В этом отношении, хотя и имеются указания на отношение некоторых случаев к ипохондрии и ипохондрическому помешательству, но в других случаях этого отношения установить нельзя и скорее на основании этих случаев можно было бы говорить об отношении akinesiae algerae к иным неврозам, напр. к истерии, неврастении или к травматическому неврозу. Наконец имеются случаи развития akinesiae algerae в течение психоза (случай Кёнига), а равно и случаи с переходом в душевное расстройство.
Тем не менее нет пока достаточных оснований считать akinesia algera лишь за симптом одного из вышеназванных страданий. В особенности я не вижу никакого основания считать akinesia algera за психоз в виде parania, хотя бы и в широком смысле слова, как это допускает Мёбиус. Дело в том, что те или другие психические расстройства наблюдаются нередко при нервных болезнях и при неврозах в особенности и тем не менее это ничуть не заставляет отождествлять эти нервные болезни, resp. неврозы, с настоящими психозами. Тот же факт, что akinesia algera может переходить в психоз, как это наблюдалось напр. в случае Мёбиус, или же осложнять собой уже развившийся психоз конечно ничуть не достаточен для признания akinesiae algerae за психоз, так как известно вообще, что нервные болезни могут переходить в психические расстройства и нередко осложняют собою последние. В виду этого в указанном отношении представляется более важным понимание Мёбиусом и Кёнигом одного из существенных симптомов akinesiae algerae – мышечных болей – за болевые галлюцинации. Но, не говоря о том, что это пока ничто иное, как своеобразное толкование симптома, который может получить и иное объяснение, необходимо заметить, что для аналогии между вышеуказанными явлениями при akinesia algera и галлюцинациями недостает многого. Дело в том, что галлюцинации, как известно, представляют собой явления, вполне уподобляющиеся действительным ощущениям с той лишь разницей, что эти субъективные образы возникают самостоятельно, а не при посредстве внешнего воздействия. Следовательно, с галлюцинациями могут быть уподобляемы самостоятельные болевые ощущения, психически обусловленные, а не вызванные внешними раздражениями или какими-либо раздражениями, лежащими на пути нервов. Между темь при akinesia algera, хотя и наблюдаются самостоятельные мышечные боли, но характеристичным явлением служат не столько эти боли, сколько мышечная гиперестезия, благодаря которой давление и вообще механическое раздражение мышц, а равно и сокращение их при движениях, сопровождается болевыми ощущениями. Следовательно, скорее в этом случае можно было бы говорить об иллюзиях болевых, если бы вообще можно было доказать при этом страдании психическое основание болевых ощущений, в пользу чего, мне кажется, мы не имеем достаточных данных. Против исключительно психического происхождения болевых ощущений, мне кажется, говорит здесь болевая реакция зрачка при сдавливании мышц и другие рефлекторные явления при механическом раздражении мышц и надкостницы, а также учащение дыхания и сердцебиения после малейшего мышечного напряжения, которые обнаруживались в наблюдавшихся мною случаях.
На этом основании я думаю можно совершенно исключить понятие об akinesia algera, как о психозе в виде ли parania или в виде какой-либо иной формы. Точно также не имеется по-видимому достаточных оснований считать akinesia algera лишь за симптом одного из общих неврозов. Что akinesia algera может осложнять собою разнообразные неврозы и даже психозы – в этом не может быть никакого сомнения, но, как показывают наблюдения, болезнь может проявляться также и в виде совершенно самостоятельной формы.
По нашему мнению, akinesia algera должно считать своеобразным нервным расстройством, проявляющимся или лишь как осложнение одного из общих неврозов или даже психозов, или же совершенно самостоятельно. Между симптомами akinesiae algerae имеет выдающееся значение гиперестезии болезненность мышц, суставов и костного скелета вообще, ограничивающая движения больных, а нередко и доводящая их до неподвижного состояния; при этом болезненность и гиперестезия мышечной и костной системы является не психически обусловленной или по крайней мере неисключительно психически обусловленной, а физической гиперестезией и болью, локализирующеюся по преимуществу в самих мышцах и в костном скелете. Гиперестезию и болезненность мышц при akinesia algera надо считать существенным явлением, обусловливающим очевидно и более или менее полную невозможность при этой ботолько стояния и ходьбы, но и отдельных движений членами. В этом отношении я не могу вполне согласиться с мнением Мёбиуса, что при akinesia algera „существенное заключается в том, что произвольная деятельность вследствие психического раздражения становится болезненной». Если бы это было так на самом деле, то очевидно, что при akinesia algera пассивным движением членов не были бы болезненны, да и сами мышцы, а тем более суставы и кости не обнаруживали бы никакой болезненности при механических раздражениях, а между тем в своих случаях мы видели, что при этих раздражениях появляются даже разнообразные рефлекторные явления и между прочим болевая реакция зрачков. Точно также и в случаях Лонгарда и Кёнига отмечена болезненность при механических раздражениях.