Чему не учат докторов: врачебные хитрости

Соколов Андрей

Привычка и упрощения

Еще одной типичной ошибкой, которую совершают молодые доктора, является упрощение. Например, если повышены эозинофилы или общий IgE, то это аллергия. На самом деле эти показатели при аллергии могут оставаться в пределах нормы, а повышаться, иногда до значительных цифр, при ряде других заболеваний, например при паразитозах. Агельминтозы, аскаридоз, например, распространены достаточно широко.

Как вы понимаете, терапия паразитозов и аллергий кардинальным образом отличается. И врач, допустив подобное упрощение, не проанализировав все возможные причины изменения показателей, не

проведя полноценной дифференциальной диагностики, будет лечить пациента совсем не от той болезни, которая на самом деле портит человеку жизнь.

Самое неприятное, что подобные упрощения рано или поздно входят в привычку и доктор не только перестает искать иные трактовки результатов анализов или симптомов, но и напрочь забывает о том, что иные трактовки существуют.

Конечно, на начальном этапе, для того чтобы провести качественную дифференциальную диагностику, доктору потребуется использовать различные книги. На это будет уходить очень много времени. Но со временем, когда это войдет в привычку, доктор будет тратить на дифференциальную диагностику все меньше и меньше времени, не забывая при этом, однако, каждый раз «плясать от печки», ища причину симптомов.

К сожалению, пациенты не очень жалуют врачей, которые заглядывают в справочники. А зря. Ни у одного доктора в голове не могут поместиться симптомы и патогенез всех болезней, не говоря уже о схемах лечения и дозировках лекарств.

Но доктор может схитрить, если опасается, что его авторитет упадет в глазах пациента, когда тот увидит у доктора книгу.

Всегда можно придумать повод отлучиться из кабинета, или направить пациента на обследование, или просто попросить подождать в коридоре. А в это время полистать книги.

Однако мнения отечественных специалистов подчас весьма сильно расходятся с мнением их зарубежных коллег.

Например, если мы почитаем описание нормального стула у грудничка в отечественных учебниках, а потом то же описание в одном из европейских или американских учебников, то мы увидим, что граница нормы в импортных книгах значительно шире, чем в отечественных. При этом авторитет и той и другой книги, безусловно, достаточно высок.

Когда доктор учится в институте, он довольно редко использует какие-то книги, кроме институтских учебников. Но когда он начинает работать, брать на себя ответственность за пациента, он обязан знать как можно больше точек зрения, а значит, не только использовать отечественную литературу, но и опираться на мнение врачей и ученых из других стран.

Даже элементарное расширение личной библиотеки врача за счет классических книг Харрисона, Мерка, Хертла значительно расширит кругозор врача и его результативность при проведении дифференциальной диагностики. А если при назначении лечения он будет использовать не только Машковского, но и Видаль, Вульфа, то польза, которую он сможет принести пациенту, значительно возрастет.

Диагноз «на автомате»

Когда вы советуетесь с коллегой о своем пациенте, получается некий мини-консилиум. Одна голова хорошо — а две лучше. Аналогично, когда вы направляете пациента на обследование, на консультацию к узкому специалисту, вы точно так же собираете виртуальный консилиум.

Консилиум — это очень распространенная форма обсуждения больного, проведения дифференциальной диагностики. Что же делать, когда коллег рядом нет или когда их советы не удовлетворяют лечащего врача?

Есть

книги. Причем вы можете найти книги корифеев отечественной медицины, иностранных специалистов не только в книжном магазине, где книги стоят дорого, но и в Интернете — на сайтах или в электронных библиотеках. Это значительно дешевле, А ценность консультации книги столь же высока.

В вопросе дифференциальной диагностики очень важна самодисциплина врача. Нужно помнить, что фактически любой больной — это трудный случай, нужно приучиться перепроверять свои знания, свой диагноз по книгам. Иначе вы рискуете начать ставить диагноз «на автомате», с каждым разом сужая поле поиска. И рано или поздно вы перестанете видеть у какого-либо симптома разные возможные причины. А это неминуемо приведет к ошибке. Например, любую сыпь вы будете воспринимать как инфекционный симптом. Или, наоборот, как аллергию. Любое повышение температуры — как ОРЗ, любую боль в животе — как гастрит.

Книги дают очень важную возможность получить разные точки зрения на происхождение и трактовку одного и того же симптома. Очень часто вы будете замечать, что некоторые описания отечественных книг расходятся с данными из зарубежных источников.

Не нужно пытаться в этом случае «выбрать сторону». Ваша цель — не книга и не совет отечественного или иностранного корифея, ваша цель — ваш больной. Книга нужна лишь для перепроверки и упорядочения ваших мыслей. А иногда даже просто для того, чтобы сосредоточиться на обдумывании ситуации с вашим пациентом.

Если данные ваших источников расходятся — ищите общее. Вполне вероятно, что именно это общее укажет вам верное направление в диагностике и лечении вашего пациента.

Так же как на консилиум приглашают разных специалистов, так и вы можете пригласить на свой консилиум разные книги, разных авторов. Педиатры могут пригласить Бермана и Вогана, Хертла, использовать, помимо отечественных авторитетов, руководство по медицине Мерка. Терапевты могут посоветоваться с Хэгглин или Харрисоном. Узкие специалисты легко найдут своих авторитетов как в книжном магазине, так и в библиотеке или Интернете.

Иметь несколько книг-советников также важно, как важно иметь несколько симптомов для постановки диагноза. Иначе, если в одну из книг закралась неточность, доктор будет ее множить на своих пациентах и совершать ошибки.

Как для проведения прямой линии в геометрии нужны как минимум две точки, так и для постановки диагноза нужно несколько симптомов и несколько книг-советников. А для назначения правильного лечения необходимо четко понимать, какие процессы в организме стоят за этими симптомами.

7. КЛИНИЧЕСКОЕ МЫШЛЕНИЕ

Как поставить диагноз?

Собственно, все это и называется клиническим мышлением — умение понять, что же происходит внутри организма, что стоит за всеми симптомами, синдромами и нозологиями у конкретного больного с конкретными жалобами.

Задумаемся, а для чего мы собираем у пациента анамнез, записываем жалобы, описываем в истории болезни состояние органов и систем? Потому что так положено? Потому что это будет изучать заведующий, главврач, контролер, прокурор? К сожалению, да.