Чему не учат докторов: врачебные хитрости

Соколов Андрей

Увеличение количества кишечной палочки со сниженной ферментативной активностью (более десяти процентов), если нет жалоб;

Увеличение количества энтерококков (более двадцати пяти процентов), если нет жалоб;

присутствие негемолизирующих кокков (эпидермальный или сапрофитный стафилококк, стрептококки) до двадцати пяти процентов, если нет жалоб;

наличие условно-патогенных микробов (гемолизирующая кишечная палочка, протей, клебсиелла, лактозонегативные энтеробактерии, золотистый стафилококк) в количествах, не превышающих десяти процентов, если нет жалоб (это могут быть транзиторные бактерии);

наличие грибов Candida в количестве 10⁵ или любых условно-патогенных бактерий в количестве, не превышающем 10⁵

любое увеличение числа бифидобактерий и лактобактерий;

снижение числа бифидобактерий и лактобактерий до 10⁶;

снижение количества кишечной палочки с нормальной ферментативной активностью до 100 млн/г у детей до I года и до 200 млн/г у старших детей и взрослых;

снижение количества кишечной палочки с нормальной ферментативной активностью не требует назначения колисодержащих препаратов (колибактерин), так как чаще всего такое снижение является вторичным в ответ на существование в организме очагов хронической инфекции (часто глистов) и кишечная палочка самостоятельно восстанавливается при ликвидации этих очагов. [1]

1

Копанев Ю.Л., Соколов Л.Л., 1998

Если врач видит выраженный дисбактериоз по анализам, но при этом отмечает отсутствие каких-либо существенных жалоб, т. е. несоответствие анализа клинической картине, нужно обязательно подробно выяснить, правильно ли собран анализ (стерильная посуда и ложка для забора материала, сроки доставки в лабораторию). При сомнениях анализ желательно повторить.

Возможно, в будущем, когда вам попадется анализ на дисбактериоз, диагнозы «аллергия», «ВСД», «ПЭП» и прочее, вы вспомните этот анекдот и попробуете найти причину болезни там, где она есть, а не там, «где светлее».

А вот еще один пример «модного» диагноза. Гипертонус.

Что же такое мышечный тонус и за что его так «любят» невропатологи? Посмотрите в медицинскую карточку. Практически у любого ребенка там есть диагноз «мышечная дистония», «гипертонус» или «гипотонус». Если нет, то, вероятно, этот ребенок еще не был на приеме у невропатолога. Изменения мышечного тонуса могут быть, в зависимости от степени выраженности, как вариантом нормы (чаще всего), так и серьезной неврологической проблемой, что бывает гораздо реже.

Рассмотрим сначала реально серьезные случаи — акушерский парез руки, травматический парез ноги. В этом случае и диагноз, и серьезная терапия оправданны. Бывают случаи дистонии, которые могут привести к кривошее или сколиозу. Их диагностировать уже труднее. Можно переборщить. Проблема с гипертонусом, с гипотонусом, с дистонией лежит не столько в плоскости ятрогенной ошибки, сколько в плоскости гипердиагностики.

Давайте посмотрим, на основании чего мы судим о тонусе. «Мышечная гипотония сопровождается снижением сопротивления пассивным движениям и увеличением их объема» (по С.В. Зайцеву). Этот критерий оценивается врачом субъективно. «Может быть ограничена спонтанная и произвольная двигательная активность, прощупывание мышц несколько напоминает мягкое тесто». И это врач оценивает на основании своих ощущений. А доктор не машина…

«Мышечная гипертония сопровождается увеличением сопротивления пассивным движениям и ограничением спонтанной и произвольной двигательной активности» (по С.В. Зайцеву). И опять субъективная оценка выраженности, да и наличия симптома.

Пожалуй, только дистонию можно более-менее «поймать», несмотря на субъективность, ибо врач сравнивает правую часть (руку, ногу) и левую, верх и низ (руки с ногами).

Но и в случае дистонии может возникнуть промашка, потому что к субъективности врача всегда добавляется настроение ребенка. Немудрено, что наиболее распространен симптом гипертонуса — ребенку страшно на осмотре, он «зажимается». И в этом случае можно не только ошибочно поставить гипертонус, но и неверно трактовать дистонию, поскольку при дистонии в покое может быть один тонус, а при стрессе, испуге, осмотре он может значительно возрастать.

Часто по результатам одного-единственного осмотра довольно трудно судить о мышечном тонусе. Особенно если осмотр проходит на фоне страха, голода, сонливости, плача, беспокойства ребенка.

Результат гипердиагностики «гипертонусов» — появление еще одной индульгенции. Еще одного диагноза, на который можно свалить не только медицинские проблемы, но и родительское невнимание — педагогическую запущенность.

Опора на анализы и исследования

Раз мы плавно с разговора об анамнезе и осмотре сместились в сторону анализов, то давайте обсудим роль анализов в постановке диагноза и то, какие ошибки нас могут подстерегать здесь.

Как вы уже, наверное, заметили, некоторым пациентам нравится, когда доктор «видит насквозь», когда он, как волшебник, без долгих опросов и анализов, сразу, едва взглянув на пациента, ставит диагноз. Возможно, виной тому нежелание обследоваться, торопливость, а возможно — вера в чудо.

Отсюда и увлечения разными целителями, компьютерной диагностикой и прочим. Но это — за рамками медицины, так как не имеет отношения ни к реальной диагностике, ни к качественному лечению. Однако это всегда искушение для врача — быстро и эффектно поставить диагноз, стать на мгновение волшебником так приятно. И типичнейший пример, когда доктор не может устоять перед искушением, — это УЗИ-исследование.

Диагноз по УЗИ встречается в практике довольно часто. При этом каждый врач УЗИ прекрасно знает, что есть понятие триады симптомов, что по одному исследованию, одному анализу, одному симптому диагноз ставить весьма рискованно, а иногда и просто нельзя. Тем не менее врач УЗИ часто ставит диагноз только на основании своего УЗИ-исследования, даже не опрашивая и не осматривая пациента, не заглядывая в его карту. Тем же довольно часто грешат и рентгенологи.

Однако нам важно помнить, что все, что может сделать рентгенолог или врач УЗИ, — это качественно описать свое исследование, описать то, что он увидел, и отправить это описание лечащему врачу.

Очень часто диагнозы ВЧД, поставленные врачом-рентгенологом на основании «пальцевых вдавлений», никоим образом не подтверждались клинически. Популярный «поликистоз» — диагноз, который любят ставить врачи УЗИ в гинекологии и на основании его отправлять женщин на лечение, а то и на операцию, не имеет в реальности никаких иных доказательств и является ошибочным. И результатом такой ошибки может стать операция.

Отдавая дань уважения навыкам и знаниям врачей УЗИ и рентгенологов, все-таки следует признать, что они, также как и медсестры или фармацевты, не имеют права выносить клинические суждения, ставить диагноз и определять тактику лечения.