Демон полуденный. Анатомия депрессии
Шрифт:
К вечеру я становился способен встать с постели. Депрессия чаще всего каскадна[18] — в течение дня становится легче, к утру она опять подступает. Вечерами, не чувствуя никакого желания есть, я вставал и сидел в столовой за ужином с отцом, который отменил все свои планы, чтобы быть со мной. К этому времени я уже мог разговаривать и старался объяснить, каково все это. Отец кивал, без всяких сантиментов уверял меня, что все пройдет, и пытался заставить меня поесть. Он резал мне еду кусочками. Я просил — не надо меня кормить, мне не пять лет, но терпел поражение, не сумев наколоть кусочек бараньей отбивной на вилку, и он делал это за меня. Он все время вспоминал, как кормил меня в детстве, и заставлял обещать, шутя, конечно, что я тоже буду резать для него баранью отбивную, когда он станет стар и беззуб. Он поддерживал связь с некоторыми из моих друзей, а иные друзья сами мне звонили, и после ужина я чувствовал себя достаточно хорошо, чтобы звонить им. Иногда кто-нибудь даже заскакивал после ужина. Против всех ожиданий, я мог перед сном сам принять душ! И даже глоток воды после перехода через пустыню не мог бы быть желаннее этого торжества победы над собой и этой чистоты. Перед сном, уже накачавшись ксанаксом, но еще не уснув, я мог пошутить обо всем этом с отцом и друзьями, и в комнате появлялось ощущение той драгоценной близости, которое сопровождает болезнь,
Ночь
глухая, сырая: это
Нью-Йорк в июле.
Я была в своей комнате, прячась,
питая отвращение
к необходимости глотать.
Позже я прочел в дневнике Леонарда Вулфа описание депрессии Вирджинии: «Предоставленная самой себе, она ничего не брала в рот и могла постепенно довести себя до голодной смерти. Всегда было чрезвычайно трудно заставить ее съесть достаточно, чтобы сохранять здоровье и силы. Ее безумие пронизывало обыкновенно чувство некой вины, происхождение и природу которой я так и не обнаружил, но каким-то своеобразным образом это было связано с пищей и процессом еды. На ранней, острой, суицидальной стадии депрессии она, бывало, часами сидела, охваченная безнадежной меланхолией, молча, не отвечая на обращенные к ней слова. Когда приходило время поесть, она не обращала ни малейшего внимания на поданную ей на тарелке еду. Обычно мне удавалось склонить ее съесть немного, но этот процесс был ужасен. Каждый раз мы проводили за столом час или два; мне приходилось сидеть рядом с нею, вкладывать ложку или вилку ей в руку и время от времени очень тихо просить ее поесть, одновременно дотрагиваясь до ее руки. Раз в пять минут она могла машинально съесть ложечку».
Во время депрессии тебе постоянно твердят о нарушенной способности здраво судить, на самом же деле одно из свойств депрессии — то, что она затрагивает способность воспринимать. Депрессивный срыв вовсе не означает, что в твоей обычной жизни нет беспорядка. Если существуют вопросы, которые ты годами с успехом обходил или вовсе выбрасывал из головы, все они теперь вылезают наружу и глядят тебе прямо в лицо; одна из сторон депрессии — глубокое знание, что утешающие тебя доктора, уверяющие тебя, что ты судишь неверно, не правы! Ты непосредственно соприкасаешься с «ужасностью» своей жизни. На уровне рассудка понимаешь, что позже, когда лекарство подействует, ты сможешь лучше справиться с этой «ужасностью», но свободен от нее все равно не станешь. В депрессии прошлое и будущее абсолютно включены в текущий момент, как в мире трехлетнего ребенка. Ты не помнишь хоть сколько-нибудь отчетливо прошлого, когда тебе было лучше, и уж точно не можешь представить себе будущего, когда станет лучше. Если ты расстроен, даже глубоко расстроен, то это переживание существует во времени, тогда как депрессия вневременна. Депрессия лишает тебя точки зрения.
Во время депрессивного эпизода происходит множество процессов. Наблюдаются нарушения обмена нейромедиаторов (химических передатчиков импульсов по нервным клеткам); изменения функции синапса (области контакта нейронов между собой и с клетками исполнительных органов[19]; повышение или понижение чувствительности нейронов; изменения в проявлениях активности генов; повышение (как правило) или понижение обмена веществ в передних отделах коры головного мозга; увеличение содержания гормона, контролирующего секрецию щитовидной железы (TRH); расстройство функции мозжечковой миндалины и иногда гипоталамуса (областей мозга); изменение уровня мелатонина (гормона, вырабатываемого шишковидной железой из серотонина); повышение содержания пролактина (избыток производных молочной кислоты, вызывающий у людей, подверженных состоянию тревоги, приступы паники); сглаживание кривой суточной температуры тела и суточного выделения гидрокортизона; нарушение связей между таламусом, базальными ганглиями и фронтальными долями (другие функциональные центры мозга); увеличение притока крови к лобной доле доминантного полушария; уменьшение притока крови к затылочной доле (которая контролирует зрение); снижение желудочной секреции. Трудно разобраться во всех этих явлениях. Какие из них — причины депрессии, какие — симптомы, а какие — просто совпадения? Можно подумать, что повышенный уровень TRH означает, что TRH вызывает плохое самочувствие, а на деле большие дозы этого гормона могут с пользой применяться для временного облегчения депрессии. Оказывается, что во время депрессии организм начинает вырабатывать TRH в качестве собственного антидепрессанта. И TRH, хотя и не является общепризнанным антидепрессантом, может быть использован в качестве такового сразу после тяжелого приступа депрессии, потому что мозг, у которого во время депрессии множество проблем, становится сверхчувствителен к тому, что может помочь эти проблемы решить. Клетки мозга с готовностью изменяют свои функции, и во время приступа соотношение между патологическими изменениями (вызывающими депрессию) и адаптивными (борющимися с нею) определяет, продолжишь ли ты болеть или тебе станет легче. Если принимать лекарства, которые стимулируют адаптивные функции или активируют их в такой степени, чтобы навсегда подавить патологические, ты вырываешься из замкнутого круга и мозг сможет продолжать работать нормально.
Чем больше эпизодов депрессии, тем вероятнее их повторение; как правило, с течением жизни они становятся все тяжелее и происходят все чаще. Это ускорение подсказывает, как работает недуг. Первый эпизод депрессии обычно связан либо с какими-нибудь провоцирующими событиями, либо с трагедией; по наблюдению Кей Джеймисон — талантливого психолога, чьи тексты, как академические, так и популярные, способствовали изменению взглядов на душевные расстройства, — люди, генетически предрасположенные к депрессии, «похожи на сложенный для костра хворост, сухой и легко воспламеняемый, ничем не отгороженный от искр, неизбежно выбрасываемых жизнью». В какой-то момент рецидивы перестают зависеть от обстоятельств. Если у животного каждый день вызывать припадки, со временем они станут автоматическими: они так и будут возникать у него постоянно, даже если прекратить стимуляцию. Очень похожим образом мозг, уже несколько раз погружавшийся в депрессию, продолжает входить в нее снова и снова. Это заставляет предположить, что депрессия, пусть даже первоначально вызванная внешней трагедией, в итоге изменяет структуру и биохимию мозга. «Это не такая уж доброкачественная болезнь, как мы полагали, — говорит Роберт Пост, начальник филиала биологической психиатрии Национального института психического здоровья. — У нее есть тенденция рецидивировать и углубляться, так что после нескольких приступов следует подумать о долгосрочной профилактической терапии, чтобы избежать ужасных последствий».
Кей Джеймисон, когда приходится говорить на эту тему, стучит кулаком по столу. «Депрессия — совсем не безобидная хандра. Это не просто жалкое, кошмарное, разрушительное состояние — часто оно еще и убивает. Не только через самоубийство, но и через повышенный риск сердечно-сосудистых заболеваний, понижение иммунитета и многое другое». Нередко пациенты, первоначально хорошо отзывавшиеся на лекарства, перестают реагировать на них после того, как несколько раз прервут курс и начнут снова; так и с каждым новым эпизодом риск того, что депрессия станет хронической и неизбежной, возрастает на 10 %. «Это напоминает начальную стадию рака, когда организм очень хорошо отзывается на лекарства, но, как только появляются метастазы, перестает реагировать, — объясняет Пост. — Если у вас часто бывают эпизоды депрессии, это изменяет вашу биохимию к худшему, и, случается, необратимо. Но и на этой стадии многие психотерапевты ищут не там. Если Данный приступ наступил в автоматическом режиме, что толку искать источник стресса, подтолкнувший исходный процесс? Для этого уже просто слишком поздно». То, что починено, всего лишь залатано и целым не станет никогда.
Три разных события — снижение рецепции серотонина, повышение уровня гидрокортизона (гормона стресса) и депрессия — случайное совпадение. Что за чем следует, неизвестно; это загадка о цыпленке, курице и яйце. Если в мозге подопытного животного повредить серотониновую систему, уровень гидрокортизона повышается. Если повысить содержание гидрокортизона, снижается серотонин. Если человека подвергнуть стрессу, то гормона высвобождения кортикотропина (CRH) становится больше и от этого повышается содержание гидрокортизона. Если человек находится в депрессии, содержание серотонина снижается. Что все это значит? Последние десять лет веществом номер один считается серотонин, и в США для лечения депрессии чаще всего используют методы, повышающие функциональный уровень содержания серотонина в мозге. Каждый раз, воздействуя на серотонин, модифицируют стрессовые механизмы и изменяют уровень гидрокортизона в мозге. «Я бы не сказала, что гидрокортизон служит причиной депрессии, — говорит Элизабет Янг, которая работает в этой области в Мичиганском университете. — Но он, вполне возможно, усугубляет легкое состояние и создает реальный синдром». Гидрокортизон, как только производится, сразу же привязывается к глюкокортикоидным рецепторам в мозге. Антидепрессанты повышают число этих рецепторов, которые затем абсорбируют излишки гидрокортизона. Это крайне важно для общей регуляции функций организма. Глюкокортикоидные рецепторы фактически «включают» и «выключают» некоторые гены, и когда у вас сравнительно мало рецепторов, «одолеваемых» большим количеством гидрокортизона, организм идет вразнос. «Это как с обогревательной системой, — говорит Янг. — Если датчик температуры расположен на сквозняке, система никогда не отключится, даже если в комнате станет жарко. Но если добавить несколько датчиков и расположить их по всей комнате, то система управления снова станет работать».
В обычных обстоятельствах уровень гидрокортизона следует довольно простым правилам. Согласно суточной кривой его содержание повышается к утру (что заставляет нас вставать с постели) и постепенно снижается в течение дня. Случись что-нибудь с ингибиторными цепочками, которым положено постепенно выключать производство гидрокортизона на протяжении дня, — и это может стать одной из причин того, что депрессивные люди продолжают еще долго в течение дня испытывать обычную для себя утреннюю тоску. Не исключена возможность управления депрессией непосредственно через гидрокортизоновую систему, а не через серотониновую. На основе базовых исследований в Мичигане ученые лечили неподдающихся лечению депрессивных пациентов кетоконазолом — препаратом, снижающим уровень гидрокортизона, и почти у 70 % наблюдалось заметное улучшение. Пока у кетоконазола еще слишком много побочных эффектов, что мешает его широкому применению в качестве антидепрессанта, но несколько фармацевтических компаний исследуют аналогичные препараты, не имеющие этих негативных побочных эффектов. Однако такое лечение должно тщательно контролироваться, поскольку гидрокортизон ответствен за реакции типа «сражайся или беги», за ту адреналиновую энергию, которая помогает нам устоять перед лицом трудностей, за противовоспалительные процессы, за принятие решений и настойчивость и, самое главное, за введение в действие иммунной системы перед лицом инфекционных заболеваний.
Недавно были проведены исследования поведения при изменении уровня гидрокортизона у павианов и у авиадиспетчеров. Павианы, у которых долгое время поддерживали высокий уровень гидрокортизона, становились склонными к паранойе, теряли способность отличать настоящую угрозу от мелких неудобств, легко вступали в смертный бой за банан, лежащий рядом с деревом, обвешанным спелыми плодами, как будто от этого зависела их жизнь. У психологически здоровых авиадиспетчеров наблюдалась точная корреляция между степенью переутомления и уровнем гидрокортизона; у тех же, кто пребывал в плохом состоянии, этот уровень скакал до небес без всякой причины. Когда нарушена корреляция между гидрокортизоном и уровнем стресса, становятся возможны истерики из-за банана: все, что ни происходит с тобой, отзывается стрессом. «Это тоже форма депрессии, и к тому же, депрессивность, конечно, сама вызывает стресс, — замечает Янг. — Получается движение по спирали вниз».
Однажды случившийся стресс, достаточный для долговременного повышения уровня гидрокортизона, поражает гидрокортизоновую систему, и в будущем она, активизировавшись, выключается уже не так легко. После этого повышенный в результате небольшой травмы уровень гидрокортизона может уже не прийти в норму, как произошло бы при обычных обстоятельствах. Так все, однажды сломанное, имеет тенденцию ломаться снова и снова в результате все меньшего и меньшего внешнего воздействия. Люди, пережившие инфаркт миокарда после большого физического напряжения, подвержены рецидивам даже сидя в кресле — сердце изношено и иногда сдает без особого напряжения. То же происходит и с мозгом.