Демон полуденный. Анатомия депрессии
Шрифт:
Потом мы отделились от толпы и переместились поближе к горшкам, туда, где я был утром. Там женщины обмазали всего меня кровью. Каждый дюйм должен был быть обмазан; они втирали кровь в мои волосы, размазывали по лицу, по гениталиям, по подошвам ног. Они натирали ею всего меня; кровь была теплая, полусвернувшиеся сгустки налипали кашей; все это было как-то необычайно приятно. Когда я был весь в крови, одна женщина сказала, что наступил полдень, и предложила мне «кока-колы», и я с радостью принял. Она позволила мне смыть кровь с руки и со рта, чтобы я мог попить. Кто-то принес хлеба. Кто-то с часами на запястье сказал, что можно спокойно расслабиться до трех часов. Внезапная легкость охватила всех присутствующих, и одна из женщин попыталась учить меня песням, которые они пели надо мной, пока я лежал под одеялами. Моя набедренная повязка насквозь пропиталась кровью, и на запах слетались и облепляли меня тысячи мух. Тем временем барашка повесили на баобабе, и один из мужчин свежевал и разделывал тушу. Другой, взяв длинный нож, медленно копал три безукоризненно круглые ямы, примерно в полметра глубиной, рядом с горшками от предыдущих ндеупов. Я стоял без дела, усердно отгоняя мух с глаз и ушей. Наконец ямы были готовы, и в три часа мне снова велели сесть, и женщины обвязали мне руки, ноги и грудь кишками барашка. Мне велели воткнуть семь прутьев в каждую из ям, всякий раз произнося молитву или загадывая желание. Потом голову барашка разделили на три части и положили по одной в каждую ямку, добавили трав и по куску от каждой части животного, и также
Одна из женщин обмазала кровью глиняный горшок, и его поставили на то место, которое только что закопали. В землю воткнули столбик; смесь проса с молоком и водой стали лить на перевернутые миски, оставшиеся с прошлых церемоний, и на фаллические столбики. Нашу миску наполнили водой и добавили туда разных трав в порошкообразном виде. К этому времени кровь на мне запеклась — я как будто был покрыт одним огромным струпом, до предела стягивавшим кожу. Мне сказали, что пора отмываться. Весело смеясь, женщины начали отколупывать с меня кровь. Я стоял, а они набирали в рот воды и прыскали на меня, и терли, и так отмыли. В конце мне пришлось выпить с пол-литра воды с теми же самыми порошками из листьев, что Мареме использовала раньше. Когда я был совершенно чист и стоял в свежей белой набедренной повязке, снова зазвучали барабаны и толпа вернулась. На этот раз танцевали радостно. «Ты свободен от своих духов, они тебя оставили, — сказала мне одна из женщин. Она дала мне бутылку воды, смешанной с растертыми в порошок листьями, и велела омываться этим целебным настоем, если духи снова начнут меня донимать. Барабанщики бойко наращивали ритм, и у меня вышло спортивное состязание с одним из них — он играл все агрессивнее, а я прыгал все выше и выше, пока он не согласился на ничью. Затем каждому выдали по несколько лепешек и по куску барашка (мы взяли ногу, чтобы сделать вечером шашлык), и Мареме сообщила мне, что теперь я свободен. Было уже больше шести часов вечера. Толпа провожала наше такси, пока могла, а потом стояла и махала руками; мы вернулись домой с радостным чувством хорошо проведенного праздника.
Ндеуп произвел на меня более сильное впечатление, чем многие формы групповой терапии, практикуемые в наше время в США. Он позволяет иначе взглянуть на недуг депрессии — как на нечто внешнее по отношению к человеку, который им страдает, нечто отдельное от него. Он дает организму встряску, и это действительно может переключить биохимию мозга на высшую передачу — словно ЭШТ, не подключенная к сети. Он влечет за собой опыт близкого общения с людьми. Он включает в себя тесный физический контакт с другими. Он напоминает о смерти, но в то же время подтверждает, что сам ты живой, теплый, деятельный. Он заставляет страдальца много двигаться физически. Он дает подстраховку — конкретную процедуру на случай рецидива. И он полон бодрой энергии — само воплощение движения и звука. Наконец, это — ритуал, а действенность любого ритуала — будь то обмазывание кровью барашка и петушка или беседа с дипломированным психотерапевтом о том, чем занималась ваша мать, когда вы были маленьким, — не стоит недооценивать. Смесь таинственности с конкретностью всегда очень могущественна. Как выбрать из этого моря средств от депрессии? Каков оптимальный способ лечить этот недуг? Как сочетать неортодоксальные средства с более традиционными? «Я могу дать ответ, который был верным в 1985 году, — говорит Дороти Арстен, специалист по личностно ориентированной психотерапии, изучившая мириады систем лечения. — Могу дать ответ, который был верным в 1992-м, могу дать тот, что был верным в 1997-м, и могу дать тот, что верен сейчас. Но зачем? Я не могу сказать, какой ответ будет верен в 2004-м, но могу сказать, что он определенно будет не тем, который верен сегодня». Психиатрия так же подвержена моде, как и любая другая наука, и кажущееся откровением в один год становится глупостью в другой.
Трудно точно предсказать, что готовит нам будущее. Мы немного продвинулись в понимании депрессии, а в ее лечении за это же время ушли очень далеко. Будет ли лечение и дальше обгонять знание, сказать трудно, поскольку такого рода явления во многом зависят от удачи; знаниям понадобится немало времени, чтобы догнать то, что мы уже делаем. Из лекарств, находящихся сейчас на последних стадиях испытаний, наиболее обещающий — ребокситин, селективный ингибитор обратного захвата норэпинефрина. Норэпинефрин, который активизируется трициклическими антидепрессантами, участвует в механизме депрессии наряду с серотонином и дофамином, и представляется вероятным, что новый активизатор норэпинефрина будет хорошо работать с SSRI и, может быть, с веллбутрином — эта комбинация будет атаковать все нейромедиаторы. Начальные испытания показали, что ребокситин хорош в повышении энергетики пациентов и улучшении их функционирования в обществе, хотя как будто вызывает сухость во рту, запоры, бессонницу, повышенную потливость и ускоренное сердцебиение. Ребокситин выпускается компанией Pharmacia & Upjohn. Тем временем Merck работает над препаратами, направленными на другое находящееся в мозге вещество — Р (нейропептид), связанное с реакцией на боль и, по мнению разработчиков, с депрессией. Первый разработанный ими нейтрализатор вещества Р не выглядит особенно эффективным против депрессии, и они рассматривают другие варианты.
Ученые, работающие над проектом «Молекулярная анатомия мозга» (Brain Molecule Anatomy Project, BMAP), пытаются выяснить, какие гены задействованы в развитии и функционировании мозга. Они также стремятся узнать, когда эти гены активны. ВМАР сильно поспособствует генетическим манипуляциям. «Я ставлю на гены, — говорит Стивен Хайман из NIMH. — Я думаю, что как только мы выявим несколько генов, задействованных в регуляции душевного состояния или болезни, мы тут же начнем спрашивать: так, а на каких проводящих путях они сидят? А могут ли эти пути нам рассказать о том, что творится в мозге? О мишенях терапии? Когда эти гены включаются в процесс развития? Где они расположены в мозге? Чем отличается функция мозга в этой комбинации, которая создает подверженность болезни, и в той, которая не создает? Какие гены выстраивают этот участок мозга и когда? Представим себе, что мы выяснили, что некая конкретная субнуклеарная область мозжечковой миндалины радикальным образом задействована в удержании под контролем негативного аффекта, что весьма вероятно. Что, если у нас в руках оказываются гены, когда-либо включавшиеся в процесс развития этой области мозга? Это значит, что у нас есть инструментарий для исследования. Гена душевного состояния не существует. Это только значок, как в стенографии. Каждый ген, задействованный в болезни, наверняка имеет много других функций в организме или конкретно в мозге. Мозг — это многофункциональный процессор».
Если определенный набор генов человека состоит из тридцати тысяч генов — а это число, похоже, увеличивается по мере открытия все новых и новых, — а у каждого из них около десяти важных разновидностей только общего характера, то это дает нам 1030 000 кандидатов на генетическую подверженность болезни. Каков путь от идентификации тех или иных генов до попытки понять, что случается с ними в различных комбинациях на различных стадиях в условиях
Глава V
Демография
Нет двух людей с одинаковой депрессией. Депрессии, как снежинки, всегда уникальны, и, базируясь на одних и тех же существенных принципах, каждая демонстрирует свою неповторимо сложную форму. Тем не менее специалисты любят группировать депрессии: биполярная и униполярная, тяжелая и легкая, травматическая и эндогенная, краткая и длительная. Список можно продолжать — и продолжали — до бесконечности, хотя практическая польза этого процесса для диагностики и лечения до обидного ограничена. Кое-чему можно научиться из конкретных особенностей депрессий, характерных для каждого пола и для разных возрастов, а также из культурных факторов болезни. Исходя из этого можно поставить фундаментальный вопрос: определяются ли отличительные свойства этих депрессий биологическими различиями между мужчинами и женщинами, между очень юными и очень старыми, между азиатами и европейцами, между геями и натуралами или же принципиальны социологические различия — то есть то, какого рода ожидания мы возлагаем на людей в соответствии с демографической группой, которую они представляют? Ответ: в каждом отдельном случае верно и то, и другое. К монолитной проблеме депрессии нельзя подходить однозначно; депрессии контекстуальны и должны рассматриваться лишь в контексте — в обстановке, в которой возникают.
По причинам, связанным в определенной степени с химией и с внешними условиями, депрессией страдает примерно вдвое больше женщин, чем мужчин. Этой разницы нет у депрессивных детей, она появляется лишь в стадии полового созревания. Женщины страдают несколькими характерными для них формами депрессии — послеродовой, предменструальной и климактерической — вдобавок ко всем формам, поражающим мужчин. Колебания в соотношении количеств эстрогена и прогестерона явно влияют на душевное состояние, особенно во взаимодействии с гормональными системами гипоталамуса и гипофиза, но эти влияния непредсказуемы и неоднозначны. Резкое понижение уровня эстрогена приводит к депрессивным симптомам, а высокое содержание эстрогена способствует ощущению благополучия. Перед менструацией одни женщины испытывают физический дискомфорт, другие, вследствие отечности, кажутся себе непривлекательными; и то, и другое понижает душевный настрой. Женщины во время беременности и сразу после родов, хотя и менее всех других склонны к самоубийству, сильнее склонны к депрессии. Тяжелая послеродовая депрессия постигает примерно каждую десятую из рожающих. Эти новоявленные матери склонны к плаксивости и часто проявляют болезненное беспокойство, раздражительность и отсутствие интереса к своим новорожденным младенцам — отчасти, вероятно, потому, что роды истощают запасы эстрогена, на восстановление которых нужно время. Обычно через несколько недель симптомы пропадают. Мягкий вариант этого синдрома проявляется, похоже, у трети новых матерей. Роды — трудное, изматывающее событие, и иногда то, что сейчас относят к послеродовой депрессии, на самом деле всего лишь небольшой упадок, наступающий после любого чрезмерного напряжения сил. У женщин в период менопаузы вероятность депрессии и ее уровень ниже, что служит сильным свидетельством в пользу гормонального объяснения женской депрессии: период самой острой депрессии у женщин — детородные годы. Высказывалось предположение, что изменение уровня гормонов может влиять на нейромедиаторы, но механизм такого воздействия не обнаружен. Среди популярных, но смутных объяснений депрессии гормональными факторами поражает то, что мужчины синтезируют серотонин примерно на 50 % быстрее женщин, что вполне может объяснять большую сопротивляемость у мужчин. Замедленное восстановление запасов серотонина у женщин делает их предрасположенными к затяжной депрессии.
Но одной биологией более высокую частоту депрессий у женщин не объяснить. Существуют очевидные биологические различия между мужской и женской депрессией; имеются очевидные социальные различия в положении мужчин и женщин в смысле силы и власти. Одна из причин более частой депрессивности женщин в том, что они чаще, чем мужчины, бывают в положении изгоев. Характерно, что вероятность послеродовой депрессии особенно высока у женщин, переживающих сильный стресс; у тех же, чьи мужья берут на себя существенную часть забот по уходу за младенцем, уровень «младенческой хандры» низок. Феминистки, занимающиеся депрессией, склонны предпочитать социологические теории биологическим; их обижает подразумеваемая слабость женского организма в сравнении с мужским. Сьюзен Нолен-Хоэксема, одна из ведущих американских ученых, пишущих о женщинах и депрессии, говорит: «Опасно подразумевать выбором ярлыков, что некий аспект женской репродуктивной биологии является центральным фактором психической болезни». Такого рода строй мыслей во многом придал социологической работе по женской депрессии статус политического вопроса. Это, конечно, очень мило, но то, как это выражается, не всегда согласуется с опытом, биологией и статистикой. В действительности многие теоретические подходы к женской депрессии лишь усугубляют проблемы женщин, обращающихся за помощью. Некоторые феминистские теории манипулируют научной реальностью ради достижения политических целей; большинство же медицинских теорий нечувствительны к социальной реальности; наложившись друг на друга, два эти обстоятельства завязали вопрос депрессии и пола в гордиев узел.
Недавние исследования показали, что на кампусах американских колледжей уровень депрессии среди студентов обоих полов одинаков. Особо пессимистичные феминистки высказывают предположение, что женщины, подверженные депрессии, не попадают в колледж. Другие, оптимистичные, говорят, что в колледже женщины более равны мужчинам, чем в любой другой социальной обстановке. Я бы в эту кашу добавил идею о том, что мужчины, учащиеся в колледже, пожалуй, более открыто признают свою болезнь, чем менее образованные или более зрелые. Соотношение женской и мужской депрессии в западных обществах не колеблется, составляя в среднем два к одному. В мире доминируют мужчины, и женщинам от этого не легче. Они менее способны физически себя защитить. У них выше вероятность быть бедными. У них ниже вероятность быть образованными. Они чаще становятся жертвами издевательств. У них выше вероятность подвергаться постоянным унижениям. У них выше вероятность потерять свое социальное положение из-за видимых признаков старения. У них высока вероятность быть в подчинении у мужа. Одни феминистки говорят, что у женщин развивается депрессия в связи с тем, что у них недостаточно независимых сфер для проявления себя и их чувство собственной значимости зависит от успешности ведения домашнего хозяйства. Другие утверждают, что у женщин успешных слишком много независимых сфер для проявления себя и они вечно разрываются между работой и домом. И то, и другое вызывает стресс, что согласуется с данными о том, что уровень депрессии у замужних домохозяек и замужних работающих женщин примерно одинаков и много выше, чем у работающих женатых мужчин. Интересно отметить, что во всех культурах у женщин более высок уровень не только депрессии, но и фобий и расстройств питания, тогда как у мужчин более часты случаи аутизма, дефицита внимания с гиперактивностью и алкоголизма.