Демон полуденный. Анатомия депрессии
Шрифт:
«Депрессия у детей, — говорит Сильвия Симпсон, психиатр клиники Джонса Хопкинса, — задерживает развитие личности. Вся энергия уходит на борьбу с депрессией; развитие социальных навыков замедляется, отчего жизнь впоследствии не становится менее депрессивной. Ты оказываешься в мире, где необходимо уметь вступать в отношения с людьми, а ты этого просто не умеешь». Например, дети с сезонными депрессиями часто годами плохо учатся и наживают себе неприятности; и никто не замечает, что это недуг, потому что ему случилось совпасть с учебным годом. Когда и насколько активно следует лечить таких детей, решить трудно. «Я основываюсь на семейной истории, — говорит Джоши. — Бывает очень трудно понять, что это: дефицит внимания с гиперактивностью (ДВГ), или реальная депрессия, или у ребенка с ДВГ развилась также и депрессия; или это расстройство адаптации, связанное с издевательствами, или аффективное расстройство». Многие дети с ДВГ ведут себя совершенно недопустимо, и часто естественной реакцией бывает наказать ребенка; но ребенок не всегда способен контролировать свои поступки, если они связаны с когнитивными или нейробиологическими
«Мне приходится предупреждать родителей, когда они приходят с такими детьми, — говорит Кристи. — Мы будем избавляться от этих зловредных состояний, но ваш ребенок на время может стать очень грустным». Дети никогда не приходят сами. На психотерапию их приводят. Необходимо выяснить у них самих, как они считают, почему они здесь, с тобой, что у них не так? Это совсем другая ситуация, чем когда люди сами обращаются за психологической помощью». Один из важных элементов психотерапевтической работы с маленькими детьми — создание иного мира, мира фантазии, волшебного варианта надежного пространства психодинамического ухода. Просьбы к детям назвать свои желания часто помогают раскрыть истинную природу их заниженного самоуважения. В качестве первого шага очень важно перевести молчаливого ребенка в стадию разговора. Многие из них не умеют описывать свои чувства иначе, как только «хорошо» или «плохо». Им надо дать новый лексикон и научить их на когнитивной модели, чем отличаются мысли от чувств, чтобы они научились с помощью мыслей контролировать чувства. Один психотерапевт рассказывал, как он попросил десятилетнюю девочку две недели вести дневник своих мыслей и чувств и принести ему. «Ты можешь сказать, что твоя мысль — «Мама сердится на папу», а твое чувство может быть «Я боюсь». Но различие оказалось недоступным детскому разумению — депрессия вывела из строя когнитивную функцию. Когда она принесла дневник, оказалось, что она каждый день писала: «Мысли: «Мне грустно»; чувства: «Мне грустно». В ее иерархии мир мыслей и мир чувств попросту неразделимы. Позже она сумела нарисовать секторную диаграмму своих тревог: столько-то относится к школе, столько-то к дому, столько-то к тем, кто ее не любит, столько-то к тому, что она некрасива и т. д. Дети, работавшие с компьютером, часто восприимчивы к метафорам технического свойства; один знакомый врач говорил таким детям, что в их уме есть программы для обработки страха и тоски, а лечение эти программы отладит, исправив ошибки. Хорошие детские психотерапевты информируют своих пациентов и одновременно отвлекают; как заметила Кристи, «ничто так не мешает ребенку расслабиться, как просьба расслабиться».
Депрессия — острая проблема и для детей с физическими болезнями или инвалидностью. «У ребенка рак, и его постоянно дергают, и протыкают, и вонзают иголки, и вот он начинает обвинять родителей, что они его наказывают всеми этими процедурами, и родители тоже начинают нервничать, и все вместе впадают в депрессию», — говорит Кристи. Болезнь рождает секретность, секретность — депрессию. «Я сижу с очень депрессивным ребенком и его матерью и спрашиваю: «Ну, так скажите мне, зачем вы здесь?» — и мать прямо в присутствии мальчика громким сценическим шепотом отвечает: «У него лейкемия[42], но он этого не знает». Ужас! Тогда я прошу оставить меня наедине с мальчиком и спрашиваю его, зачем он пришел ко мне. И он отвечает, что у него лейкемия, но чтобы я не говорила маме, потому что он не хочет, чтобы она знала, что он знает. В основе депрессии оказались сложнейшие вопросы, связанные с общением, а вызвала их лейкемия и лечение, которого она требовала».
Доказано, что депрессивные дети обычно вырастают у депрессивных взрослых. 4 % подростков, испытавших депрессию в детстве, кончают с собой. Огромное их число совершают суицидальные попытки, и у них высокий уровень проблем, связанных с социальной адаптацией. Депрессия случается у немалого числа детей до полового созревания, но достигает пика в подростковый период — минимум 5 % тинейджеров страдают клинической депрессией. На этом этапе она почти всегда сопровождается злоупотреблением спиртным или наркотиками или патологическим состоянием беспокойства. Родители недооценивают глубину депрессии у подростков. Конечно, подростковая депрессия сбивает с толку, потому что нормальный подростковый период и так очень похож на депрессию; это период экстремальных эмоций и несоразмерных страданий. Более 50 % старшеклассников «подумывали себя убить». «Минимум 25 % тинейджеров, находящихся под арестом, депрессивны, — говорит Кей Джеймисон, ведущий специалист по аффективным расстройствам. — Если бы депрессию лечить, они могли бы стать менее склонны к правонарушениям. Когда они взрослеют, уровень депрессии у них высок, но лечить ее уже поздно, потому что негативное поведение укоренилось в их индивидуальности». Играют свою роль и отношения в обществе; появление вторичных половых признаков часто ведет к эмоциональному замешательству. Текущие исследования направлены на задержку появления депрессивных симптомов — чем раньше депрессия начинается, тем более упорно противостоит лечению. В одном исследовании утверждается, что испытавшие депрессивные приступы в детстве или отрочестве подвержены депрессии в семь раз чаще, чем население в целом; в другом — что у 70 % из них случается рецидив. Необходимость в раннем вмешательстве и профилактической терапии совершенно очевидна. Родители должны быть начеку на случай ранней эмоциональной индифферентности или отстраненности, нарушений аппетита и сна, самокритичного поведения; детей, проявляющих эти признаки депрессии, необходимо показывать специалисту.
Тинейджеры (чаще — мужского пола) особенно неспособны ясно себя выражать, и индустрия здравоохранения уделяет им слишком мало внимания. «У меня бывают подростки, которые приходят, сидят в углу и бубнят: «У меня ничего такого нет», — рассказывает один психотерапевт. — Я никогда не спорю. Я говорю: «Прекрасно! Это просто здорово, что у тебя нет депрессии, как у многих ребят твоего возраста, которые ко мне приходят. Слушай, расскажи, как это — чувствовать себя в полном порядке? Расскажи, каково это, прямо сейчас, вот в этом кабинете, чувствовать себя в полном порядке?» Я даю им возможность подумать и почувствовать вместе с другим человеком».
Пока еще не ясно, в какой мере сексуальное насилие вызывает депрессию непосредственно через физические процессы, а в какой мере депрессия отражает увечную домашнюю обстановку, в которой чаще всего и происходит сексуальное насилие. Перенесшие сексуальное насилие дети склонны к саморазрушительному образу жизни и сталкиваются с множеством невзгод. Обычно они растут в постоянном страхе: их мир нестабилен, и это разрушает их личность. Один психотерапевт описывает молодую женщину, подвергавшуюся в детстве сексуальному насилию, которая не могла поверить, чтобы кто-нибудь мог к ней хорошо относиться и быть надежным: «Требовалось, чтобы я всего лишь была последовательна во взаимодействии с нею», чтобы разрушить автоматическое недоверие, с которым женщина относилась к миру. Дети, рано лишенные любви и поддержки на пути когнитивного развития, часто становятся инвалидами навсегда. Одна пара, усыновившая ребенка из русского детского дома, рассказывает: «Этот ребенок в пять лет не проявлял способности мыслить в причинно-следственных категориях, не знал, что деревья — живые, а мебель — нет». Они все это время старались скомпенсировать этот дефицит, но теперь вынуждены признать, что полное восстановление невозможно.
У многих детей, хотя восстановление и представляется невозможным, не исключено приспособление. Кристи описывает, как лечила девочку с ужасными хроническими головными болями, «как молотками бьют по голове», которая потеряла из-за них все. Она не могла ходить в школу. Не могла играть, не могла общаться с другими. Впервые встретившись с Кристи, она объявила: «Вы не сможете прекратить мои головные боли». Кристи ответила: «Да, ты права, не могу. Но давай подумаем, как сделать так, чтобы боль перешла в одну часть головы, и посмотрим, не сможешь ли ты использовать другую, пусть даже там и колотят молотками». Кристи замечает: «Первый шаг — поверить тому, что говорит ребенок, даже если это очевидная неправда или несуразица; поверить, что, даже если метафорический язык, который использует ребенок, кажется тебе совершенно бессмысленным, для него он полон смысла». После серьезного лечения эта девочка рассказывала, что смогла пойти в школу, несмотря на мигрени, потом, все еще с мигренями, начала заводить друзей, а еще через год мигрени пропали.
Депрессивные больные пожилого возраста хронически недополучают лечения, в большой степени потому, что мы как общество считаем, что старость повергает в депрессию. Допущение, что старикам естественно хандрить, мешает нам помогать им избавиться от этой хандры, отчего многие доживают свои дни в неоправданно мучительных эмоциональных страданиях. Еще в 1910 году Эмиль Крепелин[43], отец современной психиатрии, называл депрессию у стариков «инволюционной меланхолией». С тех пор традиционные здравоохранительные структуры пришли в упадок, и старики лишены чувства собственной значимости, что привело к еще худшему положению дел. У живущих в домах престарелых более чем вдвое выше вероятность быть депрессивными, чем у остающихся в мире: есть сведения, что треть живущих в государственных или частных заведениях серьезно депрессивны. Поражает то, с какой эффективностью плацебо действует на стариков. Это заставляет предполагать, что эти люди извлекают какую-то пользу из самих обстоятельств, окружающих прием плацебо, кроме обычно психосоматической пользы, когда человек верит, что получает лекарство. Беседы с пациентами, входящие в план исследования, тщательное соблюдение режима и апелляция к разуму приносят значительный эффект. Старики чувствуют себя лучше, когда им уделяют больше внимания. Насколько же, должно быть, одиноко им в нашем обществе, если им помогает такая малость!
Но хотя социальные факторы, ведущие к депрессии среди престарелых, могущественны, похоже, что на состояние души влияют и органические сдвиги. У них ниже общий уровень всех нейромедиаторов. Уровень серотонина у людей за восемьдесят вполовину меньше того, что у них же от 60 до 70 лет. Впрочем, организм в этом возрасте переживает много сдвигов в обмене веществ и обширную химическую перестройку, и потому сниженный уровень серотонина не имеет (насколько мы знаем) того же немедленного эффекта, как если бы он был вдруг снижен вполовину у молодого человека. Степень возрастных изменений пластичности и функции мозга отражается в том, что антидепрессанты начинают работать у стариков гораздо медленнее. Те же SSRI, которые у человека среднего возраста проявляются уже на третьей неделе, у пожилого могут потребовать двенадцать и более. Уровень успеха в лечении, однако, с возрастом не меняется, на медикаменты реагирует тот же процент больных.
Пожилым часто показана электрошоковая терапия — по трем причинам. Первая в том, что, в отличие от медикаментов, она работает быстро; позволять человеку сползать в депрессию все глубже в ожидании, пока лекарства начнут снимать его отчаяние, неконструктивно. Далее, ЭШТ не вступает во взаимодействие с лекарствами, которые человек может принимать по другим поводам; в случае антидепрессантов это часто сокращает их выбор. Наконец, у пожилых людей нередко случаются сбои памяти и они могут забывать принимать лекарства или принимать их слишком много, забывая, что уже сделали это. В этом отношении ЭШТ контролировать гораздо легче. Краткосрочная госпитализация часто бывает наилучшим средством для престарелых в глубокой депрессии.