Депрессия отменяется. Как вернуться к жизни без врачей и лекарств
Шрифт:
Глава 4
Объяснение депрессии
За последнее десятилетие новая информация о депрессии и беспокоила меня, и обнадеживала. Вот по-настоящему пугающая новость: депрессия влияет на головной мозг. Во время действительно сильной депрессии мозг теряет стойкость, поэтому, когда с нами происходит что-то хорошее, это уже не оказывает на него влияния. Мы теряем способность вырабатывать допамин, один из основных нейротрансмиттеров в системе восприятия приятных ощущений. Деградируют рецепторы эндорфинов – гормонов радости, связанных с шоколадом, сексом и «эйфорией бегуна». По данным некоторых исследований, гиппокамп [14] – центральный процессор всей эмоциональной информации – с каждым эпизодом глубокой депрессии сокращается на 20% {51} . Это, вероятно, объясняет сопутствующие депрессии сложности с концентрацией и памятью, потому что гиппокамп необходим для перемещения воспоминаний из краткосрочного хранения в длительное. Это также один из известных нам органов, образующих новые клетки головного мозга, а сам процесс, по-видимому, связан с обучением. Некоторые антидепрессанты возвращают гиппокампу способность генерировать новые клетки, во всяком случае, у лабораторных животных. Одно из недавних исследований показало, что когнитивно-поведенческая терапия также приводит к росту гиппокампа {52} . Тем не менее похоже, что повторяющиеся эпизоды депрессии приводят к общему сокращению объема головного мозга {53} .
14
Гиппокамп – часть лимбической системы головного мозга (обонятельного мозга). Участвует в механизмах формирования эмоций и консолидации памяти, то есть перехода кратковременной памяти в долговременную.
51
Об уменьшении гиппокампа при повторяющихся эпизодах депрессии см., например, Yvette I. Sheline, M. H. Gado, and H. C. Kraemer. Untreated Depression and Hippocampal Volume Loss // American Journal of Psychiatry i6o:8, 1516–1518 (2003); Meena Vythilingam, Christine Heim, Jefffrey Newport, Andrew H. Miller, et al. Childhood Trauma Associated with Smaller Hippocampal Volume in Women with Major Depression // American Journal of Psychiatry 159:12, 2072–2080 (2003); Jennifer Keller, Lin Shen, Rowena G. Gomez, Amy Garrett, et al. Hippocampal and Amygdalar Volumes in Psychotic and Nonpsychotic Unipolar Depression // American Journal of Psychiatry 165, 872–880 (2008); Robert M. Sapolsky. Foreword // Bruce S. McEwen, End of Stress; Poul Videbech and Barbara Ravnkilde. Hippocampal Volume and Depression: A Meta-Analysis of MRI Studies // American Journal of Psychiatry i6i, 1957–1966 (2004).
52
Kimberly Goldapple, Zindel Segal, Carol Garson, Mark Lau, et al. Modulation of Cortical-Limbic Pathways in Major Depression: Treatment-Specific Effects of Cognitive Behavior Therapy // Archives of General Psychiatry 6i, 34–41 (2004).
53
Joel A. Posener, Lei Wang, Joseph L. Price, Mokhtar H. Gado, et al. High Dimensional Mapping of the Hippocampus in Depression // American Journal of Psychiatry 160, 83–89 (2003).
54
Mario Liotti, Helen S. Mayberg, Scott McGinnnis, Stephen L. Brannan, and Paul Jerabek. Unmasking Disease-Specific Cerebral Blood Flow Abnormalities: Mood Challenge in Patients with Remitted Unipolar Depression // American Journal of Psychiatry 159, 1830–1840 (2002).
55
Robert M. Post. Transduction of Psychosocial Stress into the Neurobiology of Recurrent Affective Disorder // American Journal of Psychiatry 149, 999–1010 (1992).
Но не спешите пугаться. Все больше исследований свидетельствует, что благодаря концентрации внимания и упражнениям мы можем изменить и исправить собственный мозг. Ученые обратили внимание, что на него влияют регулярные занятия. Так, у таксистов увеличены области мозга, связанные с навигацией и ориентированием {56} , а у скрипачей и гитаристов – отделы, отвечающие за работу пальцев рук {57} . В одном исследовании, которое мне особенно понравилось, группу студентов учили жонглировать. Через три месяца ежедневных упражнений экспериментаторы, используя продвинутые методики визуализации, отметили рост серого вещества в областях, связанных с координацией «глаза – руки». Затем три месяца студентам было запрещено заниматься жонглированием, и рост прекратился {58} .
56
Eleanor A. Maguire, David G. Gadian, Ingrid S. Johnsrude, Catriona D. Good, et al. Navigation-Related Structural Change in the Hippocampi of Taxi Drivers // Proceedings of the National Academy of Sciences 97, 4398–4403 (March 14, 2000).
57
Thomas Elbert, Christo Pantev, Christian Wienbruch, Brigitte Rockstroh, and Edward Taub. Increased Cortical Representation of the Fingers of the Left Hand in String Players // Science 270, 305–307 (1995).
58
Bogdan Draganski, Christian Gaser, Volker Busch, Gerhard Schuierer, Ulrich Bogdahn, and Arne May. Neuroplasticity: Changes in Grey Matter Induced by Training // Nature 427, 311–312 (2004).
Итак, впервые в истории психологии исследователи пытаются понять, можем ли мы как-то заставить чувствовать себя хорошо, а не просто оправиться от болезни. Исследования медитации осознанности показывают, что регулярные занятия перестраивают мозг. Если заниматься медитацией, растет активность префронтальной коры, которую многие ученые считают вместилищем самосознания. Кроме того, медитация, видимо, помогает образовывать в головном мозге новые рефлекторные дуги по пути, который Дэниел Гоулман [15] называет «шоссе» через рассудочную, сознательно контролируемую часть мозга, в отличие от «проселочных дорог» из центра страха к немедленному импульсивному поиску облегчения {59} .
15
Гоулман, Дэниел (Goleman Daniel, род. 1946, США) – психолог, основоположник теории эмоционального интеллекта.
59
Daniel Goleman. Emotional Intelligence (New York: Bantam, 1995).
Новая концепция пластичного, способного к изменениям головного мозга решает долгий спор о том, вызвана депрессия переживаниями в раннем детстве или нейрохимическим дисбалансом: стрессовые эмоции способны вызывать дисбаланс, который может стать хроническим. Но какова бы ни была причина в прошлом, выздоравливать пациенту надо в настоящем. Депрессия, как агорафобия [16] – расстройство, которое мы умеем лечить, – вызывает функциональную автономию: однажды начавшись, оно продолжается даже после того, как устранена непосредственная причина. Пациент может полноценно видеть мир, но симптомы живут своей собственной жизнью. При агорафобии больной получает лекарства, осваивает навыки релаксации, и беспокойство уменьшается, но он по-прежнему не выходит из дома. Тогда психотерапевт «психологическим ломом», или «динамитом», заставляет пациента выйти и ощутить внешний мир без своих симптомов, и после небольшой практики расстройство вылечено. При депрессии можно облегчить боль и страдания медикаментами, но у пациента, скорее всего, сохранятся недостаток уверенности в себе и навыков ассертивного [17] поведения, болезненная скромность; его образ себя может быть искажен, он будет пережевывать мысли и откладывать все на потом, злоупотреблять алкоголем, легко застрянет в браке без любви или на тупиковой работе. Чтобы достичь полного выздоровления, пациент должен заняться всеми этими проблемами – с психотерапевтом, как предлагает эта книга, путем целенаправленной программы развития в себе нужных навыков.
16
Агорафобия – боязнь открытого пространства и больших скоплений людей, как правило, подкрепленная социальным смущением (с древнегреч. «агора» – площадь, рынок).
17
Ассертивность – это самоутверждение, уверенная защита своих интересов или своей точки зрения с учетом мнений других людей.
Заболевание, вызывающее само себя
В моей книге Active Treatment of Depression я предлагаю модель депрессии, охватывающую значительную часть современных знаний по этому вопросу. Позвольте мне вкратце описать эту модель и отдельные ее элементы, а затем поговорим о том, что это значит для пациента и его близких.
Главное предположение, лежащее в основе этого и большинства других подходов: депрессия – результат воздействия текущего стресса на уязвимую личность. Стресса достаточно, чтобы человек преступил невидимую грань и попал в порочный круг депрессии, образующийся из подавленных мыслей, саморазрушающего поведения, вины и стыда, нейрохимических изменений, дискриминации и стигматизации. Эти элементы и вызывают, и усиливают друг друга: депрессивное мышление провоцирует еще больший стыд и вину; они могут вести к саморазрушающему поведению, которое опять же усиливает чувство вины и стыда, и так до бесконечности. Если ничего не предпринимать, будет только хуже. Пациент попадает в ловушку и не может выкарабкаться на берег без внешней помощи – лекарств, терапии и устранения хоть каких-то из источников своего стресса.
Вот некоторые факторы, которые, по всей видимости, усиливают уязвимость человека для депрессии.
• Генетическая предрасположенность. В депрессии есть определенный наследственный элемент: когда заболевает один из однояйцевых близнецов, в двух случаях из трех его брат или сестра тоже впадет в депрессию {60} . Одно из исследований показало значительное утончение коры головного мозга в семьях больных депрессией, что, как предполагают ученые, может указывать на унаследованную генетическую уязвимость {61} .
60
A. Bertelsen, B. Harvald, and M. Hauge. A Danish Twin Study of Manic-Depressive Disorders // British Journal of Psychiatry 130, 330–351 (1977).
61
Bradley S. Peterson, Virginia Warner, Ravi Bansal, Hongtu Zhu, Xuejun Hao, Jun Liu, Kathleen Durkin, Phillip B. Adams, Priya Wickramaratne, and Myrna M. Weissman. Cortical Thinning in Persons at Increased Familial Risk for Major Depression // Proceedings of the National Academy of Sciences 106, 6273–6278, 2009.
• Сложные отношения с родителями в раннем возрасте. С каждым днем мы все больше узнаем о том, как переживания в раннем детстве влияют на развитие головного мозга и тем самым ведут к проблемам во взрослом возрасте. Если основной опекун не настроен на одну эмоциональную волну с ребенком – возможно, из-за своей собственной депрессии, – у ребенка могут никогда не развиться здоровая самооценка и чувство, что он достоин любви. Он может потерять способность доверять другим или контролировать свои порывы {62} .
62
Allan N. Schore. Affect Regulation and the Origin of the Self: The Neurobiology of Emotional Development (Hillsdale, N J: Erlbaum, 1994); Allan N. Schore. Affect Deregulation and Disorders of the Self (New York: Norton, 2003a); Allan N. Schore. Affect Regulation and the Repair of the Self (New York: Norton, 2003b).
• Плохие навыки межличностного общения. Робость и социофобия очень связаны с депрессией. Чувство неловкости или смущения в социальных ситуациях приводит к тому, что человек начинает их избегать, это заставляет его еще больше уходить в себя, а потом негативные мысли могут заклевать больного до смерти.
• Отсутствие социальной поддержки. Многие мои пациенты изолированы от мира не только депрессией, но и жизненными обстоятельствами. Это единственные дети в семье; люди, работающие на должностях с минимальными социальными связями; разведенные; отверженные семьей; живущие в захолустье. Другие состоят в браке, но без любви, а отношения отчуждают и ранят. Если человеку не на кого положиться в трудную минуту, он чувствует одиночество и опасность.
• Нестабильная самооценка. Если неприятие сильно ранит вас и подтачивает представление о самом себе, а хорошее приносит лишь временное и слабое удовольствие – это характерная черта депрессии. Мне нравится аналогия с системой смазки автомобиля. Машинное масло уменьшает трение между движущимися деталями, обеспечивая плавную и эффективную работу двигателя. Масло надо регулярно менять, потому что в нем скапливается грязь, но в целом система не требует особого ухода. Однако если треснул поддон картера или прогорела прокладка, масло начинает подтекать или выгорать, и его приходится постоянно доливать. Стойкий к депрессии человек словно обладает хорошей, непроницаемой системой смазки: он умеет хорошо адаптироваться в жизни и лишь изредка нуждается в поддержке других, его не сбивают с толку потери или неудачи. Но у многих больных депрессией что-то «треснуло», и система смазки разладилась. Чтобы нормально жить, им нужна более-менее постоянная поддержка, любовь или успехи, хотя достижению всего этого может помешать собственное поведение.
• Пессимистичное мышление. Существуют твердые доказательства, что в состоянии депрессии человек думает характерным самокритичным образом, который довольно сильно отличается от мышления других людей. Мы рассмотрим это в главе 8.
• Ранняя утрата или травматические переживания в детском и подростковом возрасте. Смерть родителя может стать для ребенка кошмарным стрессом. Мир, на который он опирался, рухнул, исчез навсегда. Некоторые дети отвергают попытки их утешить, считая, что они должны быть смелыми, или наоборот, боятся силы своих чувств. На удивление многие ощущают свою вину и ответственность. Пугающе часто случаются и другие детские травмы. В одном исследовании 22 % из 17 тыс. взрослых участников, главным образом представителей среднего класса, сообщали о сексуальных домогательствах в детстве {63} . Больше четверти заявили, что родители выпивали или принимали наркотики, а эти проблемы указывают на пренебрежение ребенком. Те, кто сообщал о подобных детских переживаниях, во взрослом возрасте с намного большей вероятностью впадали в депрессию, предпринимали попытки суицида, злоупотребляли алкоголем и наркотиками, испытывали тревожность и имели другие проблемы со здоровьем, например инсульт или сердечно-сосудистые заболевания. Мой многолетний опыт работы с пациентами говорит о том, что большинство людей с серьезной депрессией признаются, что испытали в детстве насилие или безразличие. Обычно это не ужасные истории о побоях и инцесте, хотя и они нередко встречаются, а эмоциональное насилие. Один или оба родителя постоянно подтачивают ребенка резкой критикой или жестоким, с переходом на личности, эмоциональным бичеванием, если у того возникают раздражающие или неудобные потребности и желания. Родители кричат на ребенка просто из-за плохого настроения (а также в состоянии опьянения или похмелья), лишают его внимания и привязанности за то, что он чем-то им не угодил.
63
Vincent J. Felitti, Robert F. Anda, Dale Nordenberg, David F. Williamson, et al. Relationship of Childhood Abuse and Household Dysfunction to Many of the Leading Causes of Death in Adults: The Adverse Childhood Experiences (ACE) Study // American Journal of Preventive Medicine 14:4, 245–258 (1998); Vincent J. Felitti. Reverse Alchemy in Childhood: Turning Gold into Lead // Family Violence Prevention Fund Health Alert 8:1, 1–8 (2001); Valerie J. Edwards, George W. Holden, Vincent J. Felitti, and Robert F. Anda. Relationship Between Multiple Forms of Childhood Maltreatment and Adult Mental Health in Community Respondents: Results from the Adverse Childhood Experiences Study // American Journal of Psychiatry 160:8, 1453–1460 (2003).