Депрессия отменяется. Как вернуться к жизни без врачей и лекарств
Шрифт:
• Нейрохимические изменения. Мы уже говорили о влиянии депрессии на головной мозг. Эти изменения – очень мощный фактор в порочном круге, и, наверное, именно они прежде всего вызывают нарушения сна, неспособность хорошо себя чувствовать, низкую самооценку и навязчивые негативные модели мышления.
• Соматические изменения. При депрессии мы ожидаем определенных проблем со здоровьем: именно поэтому о них спрашивают при визите к психотерапевту. Прежде всего это нарушения сна. Исследования показали, что в состоянии депрессии схемы быстрого сна отличаются от нормы, а если человек не может хорошо выспаться, это крайне деморализует. Наблюдается нарушение аппетита как в одну, так и в другую сторону. Часто теряется интерес к сексу, появляются проблемы с либидо. Все эти симптомы усугубляют ощущаемую пациентом потерю контроля над ситуацией: с ним что-то происходит, но он не понимает, что именно.
• Дискриминация и стигматизация. Люди стыдятся депрессии, и наши попытки изменить отношение общества к ней во многом оказались напрасными, поэтому стыд одобряется. Депрессия – это не только
Не я первый обратил внимание на циклическую природу депрессии. Наблюдатели описывают самые разные аспекты: очень часто поведение страдающего имеет негативные последствия, лишь ухудшающие его положение {69} . Как только человек переступает порог депрессивного цикла, дверь за нами захлопывается. Уже нельзя вернуться в здоровое состояние простым усилием воли, потому что больной оказывается в ловушке постоянно повторяющегося процесса – в порочном круге, который сам создает поддерживающие его условия. Метод поиска любви отталкивает ее; метод достижения успеха гарантирует провал. Страдающий сам генерирует разочарование, неприятие, низкую самооценку и переживания, усиливающие в нем чувство безнадежности. Эти «навыки» депрессии становятся в мозге путями «по умолчанию», а так как больной смотрит на мир исключительно сквозь призму депрессии, выхода не видит.
69
P. M. Lewinsohn. A Behavioral Approach to Depression // R. J. Friedman and M. M. Katz (eds.), The Psychology of Depression, (Washington, DC: Winston, 1974) pp. 157–177; Sandor Rado. The Problem of Melancholia // Willard Gaylin (ed.), Psychodynamic Understanding of Depression (Northvale, NJ: Jason Aronson, 1994) (Reprinted from International Journal of Psycho-Analysis 9, 420–438 [1928]); Paul Wachtel. Therapeutic Communication: Knowing What to Say When (New York: Guilford, 1993).
Травма, стресс и депрессия
Моя модель помогает объяснить нынешнюю эпидемию депрессии. Как и все эпидемии, она только ускоряется, но не потому, что каждый больной заражает двух-трех человек. Скорее, дело в том, что все больше и больше людей становятся уязвимыми – отчасти потому, что детский опыт не позволяет развить взрослое «я». Затем им приходится сталкиваться со стрессогенным, сложным миром взрослых, к которому они не приспособлены. Позвольте объяснить это подробнее.
После почти векового господства в психиатрии теории Фрейда, сосредоточенной исключительно на психике, война во Вьетнаме напомнила, что существует еще и мозг. Солдаты возвращались с симптомами, впоследствии получившими название синдрома посттравматического стресса (ПТСР): ночные кошмары, настолько живые образы прошлого, что человеку кажется, будто он находится на поле боя; избегание всего связанного с этим опытом; риск буйного поведения; сверхнастороженность; диссоциация. Теперь мы понимаем, что эти симптомы, по крайней мере отчасти, вызваны огромной физической травмой, нанесенной мозгу эмоциями. При любой травме, когда человек внезапно чувствует страх за жизнь – свою или близкого человека, мозг выделяет избыток кортизола (гормона стресса, своеобразного элемента реакции «бей или беги»). В норме после прекращения стимула стрессовые гормоны перестают выделяться, но, если мы продолжаем испытывать страх и видеть образы прошлого, избыток кортизола может повредить гиппокамп – часть системы краткосрочной памяти. В нем временно хранятся воспоминания о событиях примерно двухнедельной давности, которые затем вплетаются в нашу историю о самих себе. Если в гиппокампе много кортизола, воспоминания об эмоциональных событиях чрезвычайно живые – например, мы точно помним, где были 11 сентября 2001 года. Избыток кортизола вызывает в гиппокампе «короткое замыкание», мешает процессу переплетения недавних воспоминаний и их отправке на длительное хранение. Поэтому человек, страдающий ПТСР, не вспоминает травмирующий опыт, а вновь переживает его. Это похоже на разницу между воспоминанием и сновидениями: когда я что-то помню, я знаю, что нахожусь в настоящем и всего лишь оглядываюсь в прошлое. Но когда я вижу сон, мое единственное «я» находится в этом сновидении. При ПТСР человек видит кошмары наяву, и неудивительно, что у него развивается сверхнастороженность: он спит с десантным ножом под подушкой, и жена его боится.
Но для ПТСР необязательно иметь боевой опыт: достаточно любой ситуации, в которой вы ощущаете ужас и боитесь за свою жизнь. Чем дольше длится такое переживание, тем вероятнее реакция. В наши дни заболеваемость посттравматическим расстройством в США охватила 5 % мужчин и 10 % женщин. Более высокая распространенность среди женщин связана с тем, что виктимизация и беспомощность, сопутствующие изнасилованию и домогательствам, могут склонить чашу весов в сторону ПТСР вместо обычной стрессовой реакции. Однако здесь, несомненно, имеет место континуум: есть множество случаев «умеренного» ПТСР, не соответствующего формальным диагностическим критериям, но способного сделать жизнь несчастливой. Изнасилование, домогательство, побои, виктимизация и беспомощность легко приводят к травматическим реакциям. Они, в свою очередь, подводят нас к следующей теме – хроническому стрессу и сложному ПТСР.
Джудит Герман в своей ставшей классической книге Trauma and Recovery открывает глаза клиницистам на то, что результаты столкновения с продолжительным, неоднократным насилием и тотальным контролем, которые она называет сложным ПТСР, во многом хуже простого ПТСР {70} . Она обращает внимание на то, что переживания терпящей побои жены или подвергающегося издевательствам ребенка не так уж отличаются от опыта военнопленных: они учатся беспомощности, безнадежности, живут в постоянном страхе, получают сопутствующие физическому или сексуальному насилию повреждения мозга. Учитывая все известные мне данные о домашнем насилии и жестоком обращении с детьми, я даю осторожную оценку: сложным ПТСР страдают около 30 % американцев. Как я уже говорил, большинство моих пациентов, даже из «хороших семей», рассказывают о ситуациях, граничащих с насилием и брошенностью. Это необязательно побои или сексуальная агрессия. Насилие может быть эмоциональным: жестокое и садистское обращение с ребенком, мелочный контроль, ожидание совершенства, переход на крик, оскорбления, внушение чувства стыда, унижение достоинства, требование ходить по струнке просто из желания показать, кто тут главный, запугивание или унижение ради садистского удовольствия… А на следующий день родитель ведет себя так, как будто ничего не случилось, или устраивает продуманные эмоциональные сцены: в слезах просит прощения, перекладывая свои проблемы на запуганное дитя. Тем не менее большинство взрослых пациентов испытывают шок, когда узнают, что такие детские переживания сопоставимы с насилием. Дети понимают, что с ними поступали неправильно, чувствуют отчуждение родителей, но депрессия заставляет верить: не родители жестоко вели себя с ними, а они сами были в чем-то виноваты. Вспомните Роберта из главы 1: если с человеком долго обращаться как с грязью, он начинает чувствовать себя грязью.
70
Judith Herman. Trauma and Recovery (New York: Basic, 1992).
Авторитетнейший невролог Алан Шор {71} проделал огромную работу, показавшую связь между детскими переживаниями, развитием мозга ребенка и психическим здоровьем во взрослом возрасте. Шор сумел понять и объяснить многие независимые наблюдения, беспокоившие психотерапевтов. В частности, почему большинство взрослых, переживших насилие в детском возрасте или испытавших тяжелые нарушения в ранней привязанности, поражены пограничным расстройством личности. Почему многие взрослые, имевшие в детстве холодных или эмоционально закрытых опекунов, страдают от зависимостей. Почему у значительной части оказавшихся объектами сексуального насилия в нежном возрасте ныне отмечают аутоиммунные нарушения. Поскольку это были лишь спорадические данные, ответственные психотерапевты воздерживались от гипотез, что жестокое обращение с детьми вызывает пограничное расстройство личности или аутоиммунные заболевания или что отверженность родителями напрямую связана со злоупотреблением алкоголем и наркотиками. Шор, обладая энциклопедическими знаниями литературы в самых разных областях, смог обосновать механизм этих причинных связей. Его вывод: переживания в детском возрасте – не только травмы или пренебрежение, но и просто плохие отношения между родителем и ребенком – приводят к повреждению структуры самого головного мозга. Эти повреждения, в свою очередь, приводят к снижению способности переживать и контролировать эмоции, к нестабильной «я»-концепции, к повреждению иммунной системы, к сложностям с образованием отношений, к снижению способности сосредоточиваться, концентрироваться и учиться, к нарушению умения контролировать себя и другим проблемам {72} .
71
Schore. Origin of the Self, Disorders of the Self, and Repair of the Self.
72
O’Connor. Undoing Perpetual Stress.
Когда на своих выступлениях я говорю об этих выводах, многие слушатели реагируют скептически: «Вы имеете в виду, что все происходящее в детстве может вызвать в головном мозге повреждения, которые сохраняются во взрослом возрасте? Это влияет на наши отношения, здоровье, способность думать?» Может быть, и не стоит использовать слишком провокационный термин – «повреждения головного мозга», однако я хочу заострить внимание читателей. Детские переживания, несомненно, поражают мозг физически. Все, о чем мы думаем, что чувствуем и помним, находится где-то в его структурах. Мозг вмещает наш опыт. Если детство было наполнено плохими впечатлениями, это оставляет в нем шрамы. Конечно, если бы их не было, довольно легко можно было бы прекратить саморазрушающее поведение, когда нам на него указали. Но вместо этого приходится искать способ обратить, вылечить или вырастить новые нервные цепи, чтобы затянуть эти старые раны.
Что хорошего в депрессии
Некоторые ученые считают, что причина существования депрессии – прежде всего в том, что это жестко встроенная в нас адаптивная реакция, необходимая для выживания. Если во время дрессировки собаки не могут убежать от электрического удара, они перестают что-либо делать, даже когда выход очевиден {73} . Если младенец кричит и слишком долго остается без ответа, он перестает плакать, становится вялым и тем самым сохраняет энергию. Поэтому впадение в депрессию может оказаться адаптивной реакцией, если заставляет отступить перед лицом непреодолимых препятствий или прекратить бессмысленные попытки получить желаемое слишком высокой ценой {74} .
73
Martin Seligman. Learned Optimism (New York: PocketBooks, 1990).
74
Randolph M. Nesse. Is Depression an Adaptation? // Archives of General Psychiatry 57:1, 14–20 (2000).