Диагностика болезней: принципы и клиническая практика

Древаль Александр

В а р и а н т Д характеризуется тем, что обнаруженные у больного диагностические признаки Д4 и Д5 окончательно обосновывают болезни Н8 и Н9, а специфический симптом С4 свойствен обеим нозологиям и их не дифференцирует и потому обладает меньшей обосновывающей силой, чем Д4 и Д5 в отдельности. Следовательно, в ситуации Д симптом С4 при обосновании комплексного диагноза, включающего Н8 и Н9, можно опустить. Очевидно, что в варианте Д процесс обоснования, а вместе с ним и дифференцирования завершен, так как для схожих по специфическим симптомам и потому подлежащих дифференцированию болезней получены диагностические признаки.

Как видно из описания рис. 1.3, дифференцирование обоснованных и при этом сходных по проявлениям болезней необходимо продолжать лишь в случаях Б и Г, т. е процесс дифференцирования заключается в том, что путем поиска диагностического признака для каждой из возможных и сходных по проявлениям болезней вариант Б вначале приводится

к варианту В или Г, а последний, в свою очередь, – к варианту Д.

При этом следует иметь в виду, что проведение, например, диагностического теста Д3 в случае положительного результата подтверждает наличие у больного нозологической формы Н6, а в случае отрицательного – окончательно исключает болезнь Н6. Но если специфический симптом С3 свойствен только двум болезням (Н6 и Н7), то после исключения диагностическим тестом Д3 болезни Н6 симптом С3 оказывается у больного характерным лишь для болезни Н7, и тем самым он в этом частном случае из специфического превращается в диагностический. В итоге вариант Г распадается на два варианта А. Описанный прием является типичным в дифференциальной диагностике методом исключения. его обычно применяют, когда, с одной стороны, для основной предполагаемой болезни отсутствует или малодоступен диагностический признак, а с другой – у больного наблюдается ее высокоспецифический симптом, т. е. встречаемый при одной-двух других дифференцируемых нозологических формах, для которых имеется или легкодоступен диагностический признак. В частности, гипертоническая болезнь диагностируется по специфическому признаку «повышенное артериальное давление» методом исключения симптоматических гипертоний (альдостерома, феохромацитома и др.), для которых есть диагностические признаки (повышенный уровень альдостерона, катехоламинов и т. п.).

Рис. 1.4. Методы сведения двух сложных вариантов взаимоотношений между специфическими симптомами и соответствующими нозологическими формами к типичному элементарному варианту Б с последующим дифференцированием по цепочке В или Г, Д или Г, А

Поскольку в процессе дифференцирования одномоментно сравниваются лишь 2 нозологии, то более сложные взаимоотношения между специфическими симптомами и соответствующими им болезнями всегда можно и следует сводить к одному из четырех простейших вариантов Б, В, Г или Д, что делает процесс дифференцирования обозримым. Тем более что других простейших типов взаимоотношений, кроме А – Д, не существует!

На рис. 1.4 показаны наиболее часто встречаемые в клинической практике сложные взаимоотношения между специфическими симптомами и болезнями и методика их сведения к простейшим типам Б, В или Г.

Когда два симптома С1 и С2 одновременно обосновывают две болезни Н1 и Н2, их можно объединить в симптомокомплекс (С1 + С2) (1-й шаг на рис. 1.4, а). В результате получается элементарный вариант обоснования Б. Например, больного беспокоят жажда (С1) и полиурия (С2), которые обосновывают у него возможность сахарного (Н1) и несахарного (Н2) диабета. Формируя из полиурии и полидипсии симптомокомплекс, отражающий нарушение водного обмена с окружающей средой, получаем типичный вариант обоснования Б. Когда две болезни обоснованы по варианту Б, дифференциальная диагностика между Н1 и Н2 заключается в преобразовании варианта обоснования Б в окончательный В или вначале в Г, а затем окончательный Д, в зависимости от дифференциально-диагностических возможностей (рис. 1.4, а). В приведенном клиническом примере, чтобы дифференцировать сахарный диабет от несахарного, необходимо вначале определить гликемию, что может доказать (обосновать) наличие сахарного диабета (вариант Г). Проведя пробу с антидиуретическим гормоном, получаем диагностический критерий несахарного диабета (Н2), т. е. вариант Д, и на этом заканчиваем процесс дифференцирования сахарного и несахарного диабета. Заметим, что в конечном счете могут быть верифицированы у больного оба заболевания, одно из дифференцируемых или ни одного.

Если симптомы С1 и С2 обосновывают три болезни Н1, Н2 и НЗ, то для перехода к элементарным вариантам следует вычленить 2 болезни и обосновывающий их симптом С1; в результате получается вариант Б (см. 1-й шаг на рис. 1.4, б). Дифференциально-диагностический поиск после этого проходит ранее разобранным путем: к варианту Г (2-й шаг), затем Д (3-й шаг). После этого рассматривают 2 болезни Н2 и НЗ и обосновывающий их симптом С2 (4-й шаг). Следует заметить, что с учетом проведенного ранее дифференцирования Н1 и Н2 между Н2 и НЗ и обосновывающими их симптомами возникает вариант взаимоотношений Г, который после проведения дифференцирующего диагностического теста, исключающего НЗ, переводится в вариант А (шаги 5-й и 6-й).

Из приведенного анализа легко усматриваются тесные взаимоотношения между обоснованием

и дифференцированием болезней: в случае Б ни одна из сравниваемых болезней не обоснована окончательно, в случае Г окончательно обоснована одна из них, а в случае Д обоснованы окончательно обе. Поскольку процесс дифференцирования заключается в получении (указании) диагностических признаков для каждой из двух сравниваемых болезней, то тем самым он последовательно продвигается от варианта обоснования Б к варианту В или Д.

Итак, процесс дифференцирования болезней, имеющих совпадающие специфические симптомы, заключается в выявлении для каждой из них диагностических признаков (симптомов) – абсолютно надежных дифференцирующих показателей.

Следовательно, не составляет особого труда дифференцировать сходные болезни, когда врач имеет возможность получить их диагностические признаки. Но, к сожалению, на ранних этапах диагностического поиска (опрос, осмотр) врачу обычно доступны лишь специфические симптомы, а целесообразность проведения обычно дорогостоящих или высокотравматичных диагностических тестов следует еще обосновать, опираясь лишь на специфические симптомы. Таким образом, на каждом из этапов диагностического поиска врач, используя лишь специфические симптомы, должен оценить, какая из сходных болезней более вероятна (обоснована), чтобы указать наиболее целесообразное направление дифференциально-диагностического обследования, освободив тем самым больного и лабораторно-инструментальные службы клиники от заведомо излишних диагностических процедур.

Кроме указанного выше метода исключения, существует и другой прием дифференцирования болезней по специфическим симптомам, который базируется на принципе «достаточного основания». Рассмотрим использование этого принципа вначале на клиническом примере, чтобы его общее определение не показалось излишне умозрительным.

Рис. 1.5. Дифференцирование диагностических гипотез по принципу достаточного основания

Предположим, что специфические симптомы С1 и С2 обосновывают болезни Н1, Н2 и НЗ указанным на рис. 1.5 способом. Посмотрим теперь на взаимоотношение этих симптомов и болезней как бы с противоположной (обратной) точки зрения – оценим, какое число симптомов позволяет объяснить (интерпретировать) каждая из нозологических форм: Н1 и НЗ объясняют наличие отдельно симптомов С1 и С2 соответственно, а болезнь Н2 объясняет присутствие сразу обоих симптомов – С1 и С2 у больного. Следовательно, для объяснения всех клинических проявлений заболевания достаточно в приведенном примере одной нозологической формы Н2, и на этом основании «достаточности» болезни Н1 и НЗ можно не принимать в расчет, и тем самым мы отбросили, а значит, и от дифференцировали Н2 от Н1 и НЗ. Можно рассуждать по-другому: у больного имеются лишь нозологические формы Н1 и НЗ, которые имитируют болезнь Н2, и тем самым мы по принципу достаточного основания избавляемся от необходимости проводить диагностический поиск болезни Н2. Однако второй способ рассуждений менее предпочтителен, поскольку привлекает для объяснения симптомов заболевания не одну, а две болезни.

Таким образом, обнаруженные у больного специфические симптомы обосновывают выдвигаемые врачом одну или более диагностических гипотез. Но в последнем случае возникает необходимость выбора среди возникших диагностических гипотез наиболее вероятной, и тогда процесс обоснования как бы обращается: среди конкурирующих диагностических гипотез выбирается наиболее полно объясняющая клиническую картину заболевания. Этот прием дифференцирования диагностических гипотез будем в дальнейшем называть для краткости «обращение о б о с н о в а н и я».

Следовательно, принцип достаточного основания заключается в следующем: если одна из предполагаемых болезней объясняет некоторый симптомокомплекс у больного, а другая – лишь часть его, то более обоснованной (а значит, и отдифференцированной от других) является первая.

Например, если у больного обнаружены полиурия, полидипсия, глюкозурия и гипергликемия, то полиу рию и полидипсию можно объяснить несахарным диабетом, глюкозурию – почечным диабетом, а весь симптомокомплекс – сахарным диабетом. Так как сахарный диабет позволяет объяснить весь симптомокомплекс, наиболее обоснованной является именно эта диагностическая гипотеза. Тем самым по принципу достаточного основания отдифференцирован сахарный диабет от других болезней на основе лишь специфических симптомов. Однако принцип достаточного основания базируется не на законах логики, а лишь на здравом смысле, и потому его следует использовать очень осторожно, особенно в медицине, и всегда быть готовым к тому, что отброшенные («отдифференцированные») на его основе болезни могут тем не менее присутствовать у больного. Известно, например, что сахарному диабету нередко сопутствует почечный и первый вполне может сочетаться с несахарным диабетом.