Диалог с реабилитологом: заметки, советы и схемы опытного специалиста
Шрифт:
Рис. 1. Схема взаимоотношений лечебной и реабилитационной медицины и реабилитационного подхода
Различия между реабилитацией и другими направлениями медицины абсолютно не означают антагонизм или разрыв между ними. Напротив, именно четкое взаимодействие между врачом-лечебником и врачом-реабилитологом приведет к оптимальному медицинскому и функциональному результату. Особенно это эффективно в сложных случаях.
Меня вызвали посмотреть больную в отделение онкогематологии. Поначалу даже удивился – зачем? Рак крови, получает химиотерапию… Чем мы можем помочь на этой стадии? То, что ситуация неординарная, понял сразу по приглашению на чашечку кофе к завотделением еще до осмотра пациентки. Коллеги подробно описали положение… 62 года, активная женщина, болезнь реагирует на химиотерапию,
Поставили на ходунки за три недели и вернули на следующий курс химиотерапии уже самостоятельной, хоть и слабой. Самое интересное, что после второго курса такого катастрофического ухудшения состояния не было, но в свое отделение мы ее все-таки вернули… И так три раза до выписки на пересадку костного мозга.
Редкая ситуация для реабилитации, когда тебя благодарят за то, что ты и твоя команда в буквальном смысле слова спасли жизнь, – мы все-таки больше специализируемся в области улучшения качества жизни, в отличие от наших коллег-лечебников. Но тут и правда совместными усилиями…
Современная медицина работает на основе четких, научно доказанных и проверенных временем алгоритмов. Не вдаваясь в подробности, основными параметрами, которые принимаются в расчет, являются различные проявления болезни, такие как симптомы, имеющиеся у пациента, результаты анализов и показатели других методов диагностики. На основании этих же данных оценивается результат лечения – успех или неудача. Снизилась ли температура, прошел ли насморк, нормализовался ли уровень гемоглобина в крови, исчезли ли признаки воспаления легких на снимке, появилась ли костная мозоль на компьютерной томографии после перелома – список бесконечен и специфичен для каждой болезни. На основании совокупности таких данных врач гордо заявляет больному: «Поздравляю, болезнь мы победили!»
Но так ли это? Достаточно ли этого списка для подобного утверждения?
Несколько лет назад, когда я уже достаточно долгое время работал реабилитологом, мы с женой в России попали в аварию. Зима, гололед, дорога из Иваново в Москву, довольно далеко от столичных клиник и вообще от жилья. На зимней дороге на нашу полосу выбросило встречную машину. Ехали медленно, но все равно – лобовое столкновение, обе машины вдребезги… Удовольствие то еще. Сидел сзади, держал руку на животе под ремнем безопасности, так что при ударе ее там и зажало. В итоге рука отекла, болела и совершенно не двигалась. Ждать помощи нам пришлось долго, еще и на морозе, который для нас, израильтян, практически несовместим с жизнью… Осмотрелся, что все живы, успокоился, уровень адреналина упал, и тут внезапно приспичило… Пришло понимание, что до туалета ближайшей больницы я не доеду, необходимо идти в лес. Выползаю на обочину в снег. Одна рука пострадала в аварии, другая страшно замерзла и не двигается. До меня доходит, что я, к сожалению, с этим простейшим физиологическим процессом справиться не могу. Надо сказать, новая для меня и очень неприятная мысль: «Не смогу расстегнуть брюки». Опущу подробности, справился, но ощущение запало в память. Когда мы добрались до районной больницы и сделали рентген, очень внимательный врач-травматолог приемного покоя радостно мне сообщил: «Коллега, поздравляю, все в полном порядке, на снимке перелома нет». Помню когнитивный диссонанс: как же все в полном порядке, когда самому помочиться не получается? Классика жанра… Кстати сказать, вторая рука отогрелась быстро, а вот поврежденная мешала жить несколько месяцев. Видимо, все же не все рентген решает…
Реабилитационный подход в лечебной медицине подразумевает два основных аспекта. Первый – уважительное отношение к функционированию пациента на всех этапах диагностики и лечения заболевания. Даже на этапе приемного покоя важно понимание ограничений способностей пациента в результате заболевания или травмы. Важно не только для пациента и его семьи, но и для лечащего врача. Боль является не только симптомом болезни, но и серьезным фактором, мешающим больному жить в обычном режиме. И важно оценить, насколько она мешает пациенту, в том числе и для принятия оптимальных медицинских решений. Начиная от элементарного вопроса о необходимости выписать больничный и заканчивая направлением на операцию.
Второй аспект – приложение усилий к вовлечению пациента и его семьи в реальный медицинский процесс. Когда человек понимает, что с ним происходит и как это повлияет на его жизнь во всех ее сферах, он трансформируется из
Самое интересное, что ответ на этот банальный вопрос не так прост для большинства пациентов, как кажется большинству врачей. И пресловутая доступность информации, заполонившей просторы интернета, самым парадоксальным образом не решает проблемы. Исторически, особенно в России, рабочий алгоритм болезни в глазах общественного мнения был «НЕЛЬЗЯ», причем именно большими буквами. Нельзя вставать, перетруждаться, открывать окно, наступать на ногу и так далее. Когда болен, нужно не шевелиться, отдыхать и ждать… Естественно, пока выздоровеешь, пока все твои симптомы исчезнут. Само собой, если вдруг что-то по ошибке можно, то пациент ожидает, что врач это объяснит. Сегодня тенденция в корне изменилась, то есть доказано, что «МОЖНО» и даже нужно, и чем активнее, тем лучше, но больные по-прежнему боятся, а врачи по-прежнему не говорят либо говорят недостаточно. Даже если в интернете написано, что очень важно с воспалением легких встать с постели и ходить, а также проветрить спальню, больному страшно, что это написано в общем, но в его конкретном случае может навредить.
Врачу
? Выясни и подумай о функциональных аспектах болезни.
? Поговори с пациентом, ответь на вопросы либо самостоятельно их сформулируй и тогда ответь.
Пациенту
? Не бывает глупых вопросов, бывает их недостаточно.
? Спроси, что нельзя, все остальное можно.
Понятия болезни и нездоровья известны давно, но их суть как-то подзабыта в медицинской практике. Болезнь, как правило, определяется диагнозом и используется врачами для обмена информацией с коллегами, а также больными, их семьями и обществом. Нездоровье же определяется ощущением самого пациента и степенью влияния нарушений здоровья на его жизнь и функционирование. Первое понятие объективно, второе, напротив, абсолютно субъективно и зависит не только от диагноза и степени тяжести заболевания, но и от человека, его семьи, социума и обстоятельств. Врач-лечебник оперирует понятием болезни, реабилитолог в основном концентрируется на коррекции нездоровья.
В чем же столь принципиальная разница? Полагаю, что легче всего проиллюстрировать ответ на этот закономерный вопрос с помощью примеров из жизни…
Прием в клинике реабилитации после коронавирусной инфекции. Клиника консультативная, задача – проведение оценки функционального состояния пациента после COVID-19 и построение необходимой реабилитационной программы.
Женщина, 36 лет, домохозяйка, проживает с мужем и пятью детьми от года до восьми лет в городском доме на третьем этаже без лифта, до болезни совершенно самостоятельная и активная. Пять месяцев назад перенесла коронавирусную инфекцию в относительно легкой форме, в госпитализации не нуждалась; несмотря на затруднение дыхания, обходилась без кислорода, оставалась дома. Направлена семейным врачом в результате жалоб на невозможность функционировать дома, выраженную утомляемость, слабость, сниженное настроение и тревогу.
Пришла на прием с мужем, при первом же взгляде становятся очевидными признаки реактивной депрессии: заплаканные глаза, опущенные плечи, медленная и неуверенная походка. Формальное медицинское и неврологическое обследование не выявляет никаких отклонений. Если определить одной фразой жалобы пациентки, то это будет «НЕТ СИЛ» – именно так, большими буквами. «Ничего не могу делать дома, валюсь с ног. Мужу пришлось с работы уйти, дети-то маленькие». И слезы в три ручья… В общем, катастрофа, по-другому не скажешь.
Что же получается? Симптомов почти нет, серьезного диагноза не напишешь, ну разве что «последствия коронавирусной инфекции в легкой форме». Не впечатляет. А нездоровье зашкаливает, да и только. Тащить дом с пятью маленькими детьми – это вам не за кульманом сидеть. Силы нужны, а их-то как раз и нет.
Лечебной медицине делать тут особо нечего, а вот реабилитация чувствует себя в данной ситуации как дома. Построить программу постепенного возвращения к прежним способностям, проинструктировать пациентку, мужа, расписать комплекс физических упражнений для борьбы с утомляемостью – и процесс пошел. Естественно, диссонанс может быть и в обратном направлении – например, раковая опухоль на ранних этапах может и не приводить к функциональным нарушениям, несмотря на серьезность заболевания, – но это уже, соответственно, к онкологам и потому не для данной книги.
Моя жена как-то показала родинку на ступне знакомому дерматологу. Поправив очки, тот вынес весьма неожиданный для нас вердикт: «Что-то мне не нравится, давай уберем». Сказано – сделано, убрали. Сама операция заняла полминуты: скальпелем вжик, и все – нет родинки, даже швы не потребовались. Все довольны, врач говорит: «Можете забыть!» Жена приходит домой и начинает выбирать на завтра обувь – на работу идти. И тут – кошмар, ничего не надеть! Родинка была на тыльной стороне между первым и вторым пальцами, как раз там, где любая женская обувь жмет. «Это что же, брать больничный? Я не могу, у меня завтра важное заседание, отменить которое из-за родинки на ступне просто немыслимо, да и семейный врач по этому поводу больничный не даст». И снова: болезнь – «можете забыть», а нездоровье – «кошмар ужасный». Выкрутились: у меня заседания не было, так что на день превратился в водителя.