Доктор и душа: Логотерапия и экзистенциальный анализ
Шрифт:
Другое дело, когда мы сталкиваемся не с эндогенной, а с психогенной депрессией, не с депрессивным психозом, а с депрессивным неврозом. В таких случаях применение лекарств вполне может оказаться ошибкой, псевдотерапией, скрывающей этиологию болезни, – это все равно что глушить морфием боль при аппендиците. Но опять же аналогия распространяется и на психотерапию – и психотерапевт может заглушить симптомы. И эта опасность тем более актуальна сейчас, когда задачи психиатрии и медицины в целом радикально пересматриваются. Недавно профессор Фарнсворт из Гарвардского университета, выступая перед Американской медицинской ассоциацией, заявил: «Medicine is now confronted with the task of enlarging its function. In a period of crisissuch as we are now experiencing, physicians must of necessity indulge in philosophy. The great sickness of our age is aimlessness, boredom, and lack of meaning and purpose» [1] . Итак, сегодня врачу предъявляются вопросы уже не собственно медицинского, но философского свойства, к которым врач отнюдь не подготовлен. Пациенты обращаются к психиатру, усомнившись или вовсе отчаявшись в смысле и цели своей жизни, уже не надеясь где-то этот смысл отыскать. В этой связи следует обсудить понятие экзистенциальной фрустрации. Сам по себе это не патологический феномен, если же вообще можно тут говорить о неврозе, то это невроз нового типа –
1
«Настало время расширить круг обязанностей медицины. В период кризиса, какой мы ныне переживаем, врачам необходимо обратиться к философии. Главный недуг нашего времени – утрата цели, скука, отсутствие высшего смысла и миссии» (англ.). – Здесь и далее, если не указано иначе, прим. пер.
5
Ср.; Прим. 4 Seite 326.
6
Обычно человек замечает это ориентирование в смысле. Не менее 87 % из 1500 молодых участников опроса, проводившегося австрийской компанией, ответили, что «в идеалах есть смысл». Интересно и поучительно, что в Огайо в тюрьмах нашлось втрое, вчетверо больше желающих подвергнуться опыту с раковыми клетками, чем требовалось для этого эксперимента. И в других коррекционных заведениях тоже отмечался наплыв добровольцев.
Я готов к возражениям: мол, при таком подходе от пациента требуется слишком многое. В наше время, в пору экзистенциальной фрустрации, следует опасаться не излишней, а недостаточной требовательности. Существует не только патология стресса, но и патология разрядки. В 1946 году я имел возможность описать психопатологию разрядки после освобождения узников концлагеря. Позднее появились работы Шульте, определяющего разрядку в том же духе, как «промежуточное вегетативное состояние». Наконец, мою гипотезу подтвердили Манфред Пфланц и Туре фон Икскюль. Итак, мы больше не ставим себе задачу любой ценой снять напряжение. Более того, я убежден, что человек нуждается в определенной мере здорового, дозированного стресса. Надо добиваться не равновесия любой ценой, а ноодинамики, как я называю поле напряжения между противоположностями: это поле неизбежно возникает между человеком и смыслом, к которому он упорно стремится. Уже и в США раздаются голоса тех, кто желает завершения эпикурейской эры психотерапии и наступления эры стоицизма. Но это неосуществимо, пока мы отвергаем устремление человека к смыслу и ценностям как «всего лишь механизм защиты или вторичную рационализацию». Что более всего задевает меня – надеюсь, мне позволено говорить о личном, – я не готов ни жить, ни рисковать жизнью ради механизма защиты или вторичной рационализации. Разумеется, в отдельных редких случаях за усилием человека выяснить смысл своей жизни скрывается что-то другое, но почти всегда это подлинное устремление человека, и мы должны принимать его всерьез и не впихивать в прокрустово ложе профессиональных понятий и схем. Профессиональные схемы с легкостью побудят нас либо с помощью психоанализа, либо с помощью успокоительного устранить самое человеческое в человеке – его потребность в смысле бытия. Только человек способен ставить вопрос о смысле бытия, только человек ставит под вопрос смысл собственного бытия-в-мире! Оба варианта – и лекарственный, и психотерапевтический – представляют собой образец псевдолечения.
Ноодинамику следует учитывать не только в психотерапии, но и в психогигиене. В США Котчен на основании тестов сделал вывод, что основной принцип логотерапии – ориентация на смысл, то есть закрепление и юстировка человека в мире смыслов и ценностей – напрямую коррелирует с душевным здоровьем пациента. Дэвис, Маккурт и Соломон, в свою очередь, установили, что галлюцинации, возникающие в ходе экспериментов с сенсорной депривацией, никоим образом не устраняются предоставлением информации в чистом виде для органов чувств, но только возобновлением ориентации на смысл.
Отключение таких ориентиров приводит не только к экспериментальным психозам, но и к коллективному неврозу. Я говорю о том чувстве утраты смысла, которое ныне все более овладевает людьми, – я бы назвал его экзистенциальным вакуумом. Человек страдает не только от оскудения своих инстинктов, но и от утраты традиций. Инстинкты уже не подсказывают ему, что нужно делать, а традиция – кем нужно быть {7} . Скоро он уже не будет знать, чего хочет, и ему останется лишь подражать другим: так человек становится жертвой конформизма. Психоаналитики США уже отмечают появление невроза нового типа: основное его проявление – сковывающее отсутствие инициативы. Обычные виды лечения, жалуются коллеги, в этих случаях не помогают, они бессильны. То есть раздавшийся из среды пациентов вопль – потребность обрести смысл жизни – находит отклик и среди врачей, и мы слышим призыв подобрать новые средства психотерапевтического лечения. Этот призыв раздается все громче из-за того, что экзистенциальный вакуум представляет собой чрезвычайно распространенное явление. Из моих немецкоязычных студентов – немцев, швейцарцев и австрийцев – 40 % сообщают, что им уже знакомо ощущение абсолютной утраты смысла. Среди американцев, слушавших мои лекции на английском языке, таких обнаружилось 80 %. Разумеется, из этого не следует, будто экзистенциальный вакуум поглощает главным образом американцев, и нет даже причины утверждать, будто источник его – так называемая американизация; скорее я бы предположил, что это – симптом высокоразвитого индустриального общества. И раз уж Босс назвал скуку неврозом будущего, я хотел бы уточнить: «Будущее уже настает». И более того: все это еще 100 лет тому назад предсказал Шопенгауэр, предположив, что человечество обречено вечно шарахаться из крайности в крайность, от тягостной нужды к скуке и обратно. Просто нам, психиатрам, чаще приходится иметь дело с последствиями скуки.
7
Уже в 1925 г. Роберт Райнингер предвосхитил это рассуждение: «Вопрос о смысле бытия поднимается тогда, когда грозит утрата инстинктивной уверенности в жизни или уже не удовлетворяет ее традиционное понимание и эта утрата воспринимается болезненно».
Но готова ли к этой ситуации психотерапия? Мне кажется, ей придется сначала несколько подрасти, чтобы соответствовать новой роли. Ведь она еще толком не переросла ту стадию, когда – повторим выражение Франца Александера – господствовала механистическая концепция. Но Франц Александер также справедливо напоминал о том, сколь великими достижениями обязаны мы даже этому первоначальному этапу с его материализмом и механицизмом. Я бы сказал: нам не в чем каяться, но многое предстоит исправить.
Первую попытку коррекции предпринял Фрейд. Его психоаналитическая теория знаменовала рождение современной терапии. Но Фрейду пришлось эмигрировать, и с ним вместе покинула отчизну и психотерапия. Фактически изгнание Фрейда началось в тот день, когда его доклад в старинном и достопочтенном медицинском сообществе приветствовали издевательским хохотом. А теперь настало, как мне кажется, время осуществить то, что я несколько лет назад провозгласил в заголовке доклада, прочитанного в медицинском обществе Майнца: «Возвращение психотерапии в медицину». Своевременность такого возвращения подтверждают семейные врачи, которые все чаще сталкиваются с задачами из области душепопечения. И все же медицина остается пока в существенной мере механистической, пациент по-прежнему «обезличен». Клиническое лечение норовит обратиться в рутину, а то и в бюрократическую процедуру. И тем большим заблуждением было бы со стороны психотерапии поддаться влиянию чересчур «технологической» медицины, вдохновиться идеалом «инженера человеческой души», который высмеивал Франц Александер. Но осмелюсь утверждать, что мы в состоянии избежать такой опасности.
Итак, психотерапии настала пора вновь обрести свое законное место в общем пространстве искусства исцелять. Однако с этим возвращением преобразится лик обеих дисциплин – и психотерапии, и медицины. Психотерапии придется уплатить свою цену за возвращение к медицине, а именно отказаться от мифологизации психотерапии.
А как отразится возвращение психотерапии на медицине? Приведет ли этот процесс в самом деле к неудержимой «психологизации медицины»? Не думаю. К чему бы мы в итоге ни пришли, это будет не психологизация, а вочеловечивание медицины.
Как бы ни была насущна для психотерапии личная связь пациента с врачом, мы никоим образом не можем пренебречь и техникой. Не метод обезличивает пациента, а общий дух, с каким приступают к лечению, попытки опредметить больного и им манипулировать – а они свойственны психотерапии ничуть не в меньшей степени, чем нейролептической фармакологии {8} . В области ноогенного невроза психотерапия так же часто, как соматотерапия, упускает из виду истинную этиологию, и нарастающий экзистенциальный вакуум все острее нуждается в новом (лого) терапевтическом подходе. Но с этими многоплановыми задачами психотерапия справится лишь при условии, что она вернется к общей медицине, от которой она ушла вместе с Фрейдом. Возвращение преобразит и лик самой психотерапии, и образ всей медицины, поскольку тогда осуществятся и демифологизация психотерапии, и вочеловечивание медицины.
8
«Когда я был ребенком, – вспоминает Джозеф Фабри, – семейный врач еженедельно посещал мою бабушку и она получала возможность выговориться, поведать все свои заботы и печали. Ныне мне причитается раз в год трехчасовой осмотр, на котором меня передают от одной медсестры к другой, ведут от аппарата к аппарату, затем велят заполнить анкету из 150 вопросов – это помогает компьютеру определить диагноз. Понимаю, что с медицинской точки зрения возможности той клиники, где я наблюдаюсь, неизмеримо выше всего, что мог сделать для бабушки семейный врач, но кое-что при таком прогрессе утрачено. И сейчас, услышав тот вопрос, который Франкл ставит в своих американских лекциях, я понимаю, что кое-что утрачено и в современной психотерапии» (Das Ringen um Sinn [Logotherapie f"ur den Laien], Paracelsus Verlag, Stuttgart 1973).
Рассказ Фабри вновь и вновь подтверждает, что деперсонализация и дегуманизация отнюдь не обошли также и психотерапию и в этой сфере переживаются даже болезненнее, чем в других: «Действует не только холодный объективизм научной медицины, но и холодный объективизм психологии и пропитанной такой психологией медицины» (W. von Baeyer Gesundheitsf"ursorge – Gesundheitspolitik 7, 197, 1958).
I. От психотерапии к логотерапии
Психоанализ и индивидуальная психология
Как можно построить разговор о психотерапии, не упоминая Фрейда и Адлера? Как рассуждать о ней, уйдя от психоанализа и индивидуальной психологии и не желая на них ссылаться? Ведь это две крупнейшие системы внутри психотерапии, и невозможно проследить историю психотерапии, не обращаясь к творчеству их создателей. И хотя нам теперь часто удается выйти за пределы психоанализа или индивидуальной психологии, это получается именно тогда, когда в основу новых исследований ложатся эти концепции. Штекель прекрасно сформулировал ситуацию, описывая свое отношение к Фрейду и преемственность: карлик на плечах великана видит дальше и больше, чем сам великан {9} .
9
Мы же не требуем от почитателей Гиппократа или Парацельса, чтобы они строго придерживались только их рецептов и хода операций.
Поскольку в этой книге я намереваюсь предпринять попытку выйти за рамки всей созданной на данный момент психотерапии, необходимо для начала обозначить эти рамки. Прежде чем задаться вопросом, нужно ли и возможно ли переступать границы, безусловно, требуется установить наличие таких границ в психотерапии.
Фрейд сравнивал существенные достижения психоанализа с осушением Зейдерзее: как после ухода воды повсюду проступила плодородная почва, так благодаря психоанализу «Оно» повсюду сменится «Я», то есть на месте бессознательного проступит сознательное, власть бессознательного будет осознана, «вытеснения» устранены. Итак, задача психоанализа состоит в том, чтобы развернуть процесс вспять, от последствий вытеснения вернуться к причине. Вот почему понятие «вытеснение» занимает центральное место в психоанализе именно в смысле подавления сознательного «Я» бессознательным «Оно». В системе неврозов психоанализ видит угрозу подавления «Я» и лишения его власти, поэтому аналитическая терапия стремится вырвать у подсознания подавленные переживания, возвратить их в сферу сознательного и тем самым укрепить власть «Я».