Доктор и душа: Логотерапия и экзистенциальный анализ

Переводчик Любовь Сумм

Редактор Ксения Чистопольская

Руководитель проекта И. Серёгина

Корректоры С. Чупахина, С. Мозалёва

Компьютерная верстка A. Фоминов

Дизайн обложки Ю. Буга

Фото на обложке EastNews

Все права защищены. Произведение предназначено исключительно для частного использования. Никакая часть электронного экземпляра данной книги не может быть воспроизведена в какой бы то ни было форме и какими бы то ни было средствами, включая размещение в сети Интернет и в корпоративных сетях, для публичного или коллективного использования без письменного разрешения владельца авторских прав. За нарушение авторских прав законодательством предусмотрена выплата компенсации

правообладателя в размере до 5 млн. рублей (ст. 49 ЗОАП), а также уголовная ответственность в виде лишения свободы на срок до 6 лет (ст. 146 УК РФ).

{1}

Шелски обозначил в заголовке своей книги современную молодежь как «поколение скептиков». То же определение можно отнести и к нынешним психотерапевтам. Мы сделались осмотрительны и недоверчивы, в особенности по отношению к самим себе, к нашим успехам и знаниям, и в этой рассудочной сдержанности отражается, по-видимому, жизненный настрой целого поколения. Ведь давно уже не секрет, что, какой метод или технику ни применяй, вылечивается в среднем от двух третей до трех четвертей пациентов или, по крайней мере, им становится значительно лучше.

Хотелось бы предостеречь от демагогических выводов, ведь «Пилатов вопрос» любой разновидности психотерапии так и остается без ответа. Что считать здоровьем? Что мы называем выздоровлением, что – исцелением? Только одно остается неоспоримым: если самые разные методики дают приблизительно равное – и весьма высокое – число благополучных результатов, значит, мы никоим образом не можем приписывать этот успех той или иной конкретной методике. Франц Александер сформулировал поразительное утверждение: «Для всех форм психотерапии основным орудием является личность врача». Значит ли это, что можно вовсе пренебречь техникой? Нет уж, я скорее соглашусь с Хакером, который опасался приравнивания психотерапии к тайному искусству: это открыло бы дверь любым видам шарлатанства. Разумеется, психотерапия – сочетание искусства и техники. И я бы хотел выйти за пределы этого противопоставления и заявить, что любая крайность – психотерапия как творчество и психотерапия как голая техника – всего лишь умозрительна. Такого рода крайности могут существовать лишь в теории, а практика разворачивается в пограничной зоне, в области между крайностями «искусства» и «техники». Между ними простирается достаточно обширный спектр всевозможных оттенков, где найдется место самым разным методам и приемам. Так, ближе всего к «чистому искусству» окажется подлинный экзистенциальный подход («экзистенциальная коммуникация» в том смысле, какой придают этому термину Ясперс и Бинсвангер), а ближе к «чистой технике» локализуется психоаналитический «перенос», которым, как пишет в своих ранних работах Босс, вполне можно «управлять», если не «манипулировать» (Дрейкурс). Также к техническому краю спектра примыкает аутогенный тренинг по Шульцу, и совсем уже далеки от искусства такие методы, как гипноз с помощью записей на пластинках.

Какую именно часть этого спектра мы выберем для работы, какую методику и технику предпочтем, зависит не только от пациента, но и от врача, поскольку различается не только реакция пациента, который не на все методы одинаково хорошо реагирует {2} , но и способность конкретного врача пользоваться той или иной методикой. Моим студентам я преподношу эту мысль в виде формулы:

f = x + y.

То есть выбор (f) конкретного метода лечения определяется двумя факторами, которые можно установить только с учетом уникальности и неповторимости пациента, а также уникальности и неповторимости врача.

Означает ли это, что мы вправе поддаться слепому, неразборчивому эклектизму? Пренебречь спорами между отдельными методами психотерапии? Об этом не может быть и речи. Напротив, все мои рассуждения клонятся к тому, что ни одна разновидность психотерапии не вправе претендовать на исключительную правоту. Поскольку абсолютная истина недоступна, приходится довольствоваться тем, что относительные истины взаимно друг друга корректируют, а также нам требуется мужество смириться с собственной ограниченностью – такой ограниченностью, которая сама себя вполне осознает.

Странно было бы требовать от флейтиста, чтобы он не ограничивался игрой на флейте, но хватался бы и за другие инструменты в оркестре, ведь обязанность флейтиста как раз и состоит в такой ограниченности и исключительности: играть на флейте. Причем играть именно в оркестре, а когда он возвращается домой, ему следует благоразумно умерить свой пыл, дабы по своей ограниченной и исключительной приверженности флейте не терзать соседей бесконечными руладами, отнюдь не столь уместными за пределами концертного зала. Так и в многоголосом оркестре психотерапии мы не только имеем право на осознающую себя ограниченность – мы даже обязаны придерживаться ее.

Что касается искусства, среди прочих определений его называют единством в многообразии, и по аналогии я позволю себе сказать: человек – это многообразие в единстве. При всем единстве и цельности есть в человеке множество измерений, куда он тянется и порывается, и на любом из этих путей психотерапия обязана следовать за ним. Ничто нельзя оставлять без присмотра – ни соматические параметры, ни психические, ни ноэтивные. Психотерапия восходит и нисходит по лестнице Иакова – вверх и вниз. Она не может ни упускать из виду собственную метаклиническую проблематику, ни отрываться от твердой почвы клинического опыта. Как только она чересчур вознесется в эзотерические выси, мы обязаны окликнуть ее и спустить на землю.

С животными нас роднит биологическое и психологическое измерение. Как бы высоко ни громоздилось в нас человеческое начало над животным, как бы сильно на него ни влияло, все-таки человек не перестает быть животным. Самолет, в отличие от автомобиля, проехав по взлетной полосе, не может дальше раскатывать по местности – он отрывается от земли и только в воздухе, в трехмерном пространстве, вполне обретает свою самолетную природу. Так и человек по сути своей животное, но и нечто гораздо большее – он превышает животное на целое измерение, а именно: он свободен. Речь идет, конечно же, не о свободе от биологических, психологических или социальных законов и вообще не о свободе «от», но о свободе «для»: человек свободен в выборе позиции относительно всех законов и условий бытия. И человек только тогда становится вполне человеком, когда прорывается в пространство свободы.

Из сказанного следует, что в теории этологический подход столь же легитимен, как в практике – фармакологический метод. Пока не станем обсуждать, упростит ли психофармакология задачи психотерапии, или усложнит, или вовсе ее вытеснит. Я бы хотел подчеркнуть вот какую мысль: в последнее время послышались опасения, что психофармакология превратится в подобие электрошока, психиатрия сделается «механической» и к пациенту не будут более относиться как к личности, однако, по моему мнению, подобное развитие событий ничем не обусловлено. Все зависит не от техники, а от того, кто ее применяет, от духа, в каком она применяется {3} . Существует и такой дух, который вполне способен «обезличить» пациента с помощью психотерапевтических методов, поскольку не различает за болезнью человека и рассматривает душу как механизм. Человек опредмечивается, превращается в вещь, им позволительно манипулировать: он всего лишь орудие для достижения какой-либо цели {4} .

Так, по моему убеждению, безусловно показаны лекарства в случаях эндогенной депрессии. Аргумент, будто в таких случаях нельзя «заглушать» чувство вины, поскольку оно проистекает из реальной вины, я отметаю: в определенном смысле, в экзистенциальном смысле, вину несет каждый из нас, но пациент с эндогенной депрессией переживает это чувство непропорционально, болезненно сильно, он доходит до отчаяния и покушения на самоубийство. Если при отливе обнажается риф, нельзя считать этот риф причиной отлива. Аналогично в эндогенно-депрессивной фазе проступает преувеличенно и искаженно та вина, что присуща всему нашему бытию (это вовсе не означает, будто в основе эндогенной депрессии лежит экзистенциальное чувство вины – «лежит» в том смысле, что ей можно приписать психогенез или даже ноогенез). Но вот что представляется мне достойным внимания: почему в конкретном случае эта самая экзистенциальная вина дает о себе знать в период с февраля по апрель 1951 года, потом лишь с марта по июнь 1956-го, а затем опять никоим образом патогенно себя не проявляет? И еще один достойный внимания вопрос: уместно ли вообще именно в эндогенно-депрессивной фазе разбираться с экзистенциальной виной пациента? Не льем ли мы тем самым воду на мельницу его угрызений, не подталкиваем ли к суициду? Мне не кажется уместным отказывать человеку в такой период в том облегчении страданий, которое может предоставить ему фармакология.