Экстремальные ситуации
Шрифт:
1. Хроническое горе. При этой наиболее частой форме переживание потери носит постоянный характер и интеграция утраты не наступает. Среди признаков преобладает тоска по человеку, с которым существовала тесная эмоциональная связь. Даже спустя многие годы малейшее напоминание об утрате вызывает интенсивные переживания.
2. Конфликтное (преувеличенное) горе. Один или несколько признаков потери искажаются или чрезмерно усиливаются, прежде всего, чувства вины и гнева, образующие порочный круг контрастных переживаний, мешающий совладанию с горем и затягивающий прохождение острого периода. Выход может достигаться через эйфорические состояния, переходящие в длительную депрессию с идеями самообвинения.
3. Подавленное (маскированное) горе. Проявления
4. Неожиданное горе. Внезапность делает почти невозможным принятие и интеграцию утраты. Их развитие задерживается, преобладают интенсивные чувства тревога, самообвинения и депрессия, осложняющие ежедневную жизнь. Весьма характерно возникновение мыслей о самоубийстве и его планирование.
5. Отставленное горе. Его переживание откладывается на длительное время. Сразу после утраты возникают эмоциональные проявления, но затем «работа горя» прекращается. В дальнейшем новая потеря или напоминание о прежней запускают механизм переживания. Посещая врача, человек неоднократно говорит об утрате. Дома не желает что-либо менять, расставаться с дорогими вещами или, наоборот, стремится полностью изменить жизнь (сменить обстановку, квартиру, иногда – город).
6. Отсутствующее горе. При этой форме отсутствуют какие-либо внешние проявления, как если бы утраты не было вообще. Человек полностью отрицает ее или остается в состоянии шока.
В некоторых случаях течение горя, в том числе и осложненного, может усугубляться присоединением признаков посттравматического стрессового расстройства, например, в чрезвычайных условиях стихийных бедствий, военных действий или их последствий.
В последние годы категория ПТСР, причиной которого является ситуация непредвиденной потери объекта особой привязанности или значимого другого, выделена в качестве отдельной таксономической единицы. В отличие от других вариантов жизненных катастроф, эта психотравмирующая ситуация затрагивает в первую очередь сферу индивидуальных личностных ценностей. Хотя психологическое воздействие иное, чем при событиях, связанных с угрозой физическому существованию, такого рода предельная ситуация воспринимается как эквивалентная ей – «непоправимое» уничтожение личности. Утрата значимого другого в результате любовной драмы или смерти после угрожающего жизни заболевания, несчастного случая, исчезновения при трагических обстоятельствах, самоубийства и других подобных ситуаций сопровождается ощущением полной утраты Я, чувством невозможности последующего восстановления и сопутствующими постравматическими проявлениями (Андрющенко, 2000).
Формирование ПТСР при утрате объекта привязанности происходит в первые 6 месяцев после психотравмирующего события и продолжается от 6 месяцев до нескольких лет и более. Так же, как и классические формы ПТСР, эти состояния отличаются следующими особенностями:
1) формируются в несколько стадий, приобретая, таким образом, пролонгированное течение:
2) определяются полиморфной психопатологической структурой;
3) у 6—20 % людей, перенесших утрату, наблюдается ПТСР с длительной дезадаптацией.
Данные об отдаленных этапах (первые 6 12 месяцев после психотравмирующего воздействия) свидетельствуют о появлении в структуре ПТСР, помимо реактивных образований, других расстройств, сосуществующих одновременно с основным расстройством по механизму коморбидных связей. У клиентов выявляются:
– расстройства настроения дистимического уровня
– дистимия (субклинические или психопатологически завершенные формы);
– депрессивные эпизоды легкой или умеренной степени тяжести (единичные или рекуррентные);
– диссоциативные (конверсионные) нарушения;
– соматоформные расстройства с проявлениями невротической ипохондрии (кардионевроз, невроз желудка, «нервный понос» и пр.).
Отмечается возникшая в посттравматическом периоде тенденция к постоянному воспроизведению в своей жизни ситуации, аналогичной пережитой, или напротив – к полному избеганию ситуаций, напоминающих об этих событиях. ПТСР приводит к снижению или утрате потребности в близких межличностных отношениях, к неспособности возвращения к семейной жизни, к обесцениванию брака и рождения детей и пр. ПТСР этого типа существенно меньше влияет на профессиональные амбиции, хотя в этой сфере выявляются «срывы» со снижением мотивации и интереса к деятельности, безразличие к успехам и карьере.
Как правило, среди клиентов отмечается существенное преобладание лиц женского пола, что сходно с данными по выборкам ПТСР, развивающимся в ответ на семейное насилие (жестокое избиение, изнасилование и пр.) (Андрющенко, 2000).
При оценке уязвимости к ПТСР в результате утраты значимого другого и способности индивидуума к совладанию с событием (или наличия адекватных копинг-стратегий), которое расценивается как жизненная катастрофа, выявлено, что в преморбиде отмечается широкий спектр личностных расстройств: в первую очередь, истерического, пограничного и психастенического круга, а также аномалии, определяющиеся нарциссической, шизотипической и гипопараноической девиациями. К особенностям преморбида следует отнести наличие в структуре личности потенциально дезадаптирующих комплексов типа «болезненной зависимости с патологическим страхом сепарации», «пограничной страстной эротомании» и др. Базисными чертами в этих случаях являются повышенная тревожность, связанная с чувством незащищенности и «пустоты» за пределами взаимоотношений с объектом привязанности; склонность к его идеализации. Нарушения в близких отношениях, с одной стороны, характеризуются чрезмерной зависимостью и ригидностью, с другой – ненадежностью и амбивалентностью.
Для формирования ПТСР может играть роль наличие в анамнезе аналогичного «запустившему» психогению предшествугащего воздействия: в случаях повторных утрат значимого лица или двух и более лиц, к которым отмечается сверхценное отношение (в первую очередь, родителей и детей, а также других членов семьи, с которыми поддерживались неформальные, близкие отношения).
В последнее время широкое распространение получил новый взгляд на работу с синдромом утраты, предложенный Дж. Ворденом. Концепция Вордена, хотя и не единственная, сейчас остается самой популярной среди людей, работающих с утратой (Сидорова, 2001). Она очень удобна для диагностики и работы с актуальным горем, а также если приходится иметь дело с чувством утраты, не пережитым много лет назад и вскрывшимся во время терапии, начатой по совершенно другому поводу.
Предложен вариант описания реакции утраты не по стадиям или фазам, а через четыре задачи, которые должны быть выполнены горюющим при нормальном течении процесса. Эти задачи, по сути, схожи с теми, которые решает ребенок по мере взросления и отделения от матери.
Хотя формы течения синдрома утраты и их проявления очень индивидуальны, однако неизменность содержания процесса позволяет выделить те универсальные шаги, которые должен сделать горюющий, чтобы вернуться к нормальной жизни, и на выполнение которых должно быть, направлено внимание терапевта. Задачи утраты неизменны, поскольку обусловлены самим процессом, а формы и способы их решения индивидуальны и зависят от личностных и социальных особенностей горюющего человека. Четыре задачи утраты решаются субъектом последовательно. Если задачи не будут решены, горе не будет развиваться дальше и стремиться к завершению, следовательно, могут возникнуть проблемы в связи с этим даже через много лет. Реакция утраты может блокироваться на любой из стадий, и за этим может стоять разный уровень патологии. Остановка реакции на этапе решения каждой из задач имеет определенную симптоматику.