Энциклопедия доктора Мясникова о самом главном. Том 3
Шрифт:
Элементарная медицинская неграмотность как населения, так, к сожалению, и части врачей приводит к неправильной диагностике сотен тысяч заболевших людей, каскаду неоправданных исследований каждому из них и неэффективному лечению совсем небезобидными препаратами. Множатся дни нетрудоспособности, суммарные потери от неоправданного обследования и бесполезного лечения достигают миллиарды рублей! Я все еще надеюсь, что у нас в стране когда-нибудь реформируют медицинское образование, и в новой его системе фибромиалгию будут преподавать в разделе наиболее распространенных и разоряющих нас заболеваний.
Не так много на земле известно болезней, которые поражают 10 % взрослого населения. Фибромиалгией страдают именно столько. В каких-то странах больше, в каких-то – меньше. Больше всего почему-то в Бразилии и Бангладеш. По России данных, понятно, нет. Из всех больных, страдающих от хронической боли, на долю фибромиалгии приходится 40 %. Но фибромиалгия не щадит
Несмотря на то, что фибромиалгия как болезнь врачам известна с середины XIX века под названием «фиброзит», к ней применимо сакраментальное: «Причины неизвестны, механизм развития неясен». Поскольку пациенты с фибромиалгией больными вовсе не выглядят и все данные обследований у них нормальные, эту болезнь долгое время относили к психосоматике. Многолетние исследования в итоге показывают, что все это не так. Механизмы развития болезни еще уточняются, их смысл в том, что в основе фибромиалгии лежит нарушение регуляции болевых импульсов, а именно «сенсибилизация центральной нервной системы» – мы об этом звене патогенеза упоминали ранее. После первого болевого импульса нервная система «сенсибилизируется», становится особенно чувствительна к последующей болевой стимуляции. Особенно у тех, у кого к этому есть генетическая предрасположенность.
Фибромиалгией страдают 10 % взрослого населения, больше всего в Бразилии и Бангладеш.
Пусковым механизмом этих нарушений могут быть вирусные инфекции (особенно вирус Эпштейн-Барра), боррелиоз, эмоциональный стресс, физическая и психическая травма.
Заметки на полях
Больного положено осматривать полностью. Даже если он пришел с банальной головной болью, врач обязан осмотреть все тело, послушать сердце, легкие, проверить лимфоузлы, размеры печени, определить наличие пульсации в ногах, исследовать глазное дно, заглянуть в рот. Так можно выявить на раннем этапе, например, меланому или рак полости рта – симптомов до поры до времени они не вызывают. И сколько больных потом благодарят бога за то, что не смогли дольше терпеть головную боль и пошли к врачу, который вовремя обнаружил затаившуюся угрозу, хотя с головной болью она как раз связана не была! Но это при условии, что врач выполнит свой долг и осмотрит больного должным образом. Я промолчу про наших врачей, но вот вам американская статистика. Только один врач-терапевт из пяти заглядывает пациенту в рот и только один из четырех, который это все-таки сделал, может правильно интерпретировать то, что он там увидел!
В протокол правильного осмотра входит и ректальное исследование. Во-первых, мы проводим экспресс-анализ кала на скрытую кровь. А это самый первый симптом онкологии желудочно-кишечного тракта! И уже потом диагностируем состояние геморроидальных узлов, простаты. 50 % всех опухолей прямой кишки локализуются в пределах досягаемости пальцем врача и таким образом легко могут быть диагностированы. Однако врачу далеко не всегда хочется заниматься пальцевым ректальным исследованием. Особенно на дежурстве в госпитале, когда захлестывает вал больных и ты мечешься, как водовоз на пожаре! В Америке такие «не хочу» не прокатывают! Если ты не сделал, а потом у больного обнаружили рак, то все может кончиться серьезным судебным разбирательством! В главе «ректальный осмотр» должна быть запись – либо описание исследования, либо констатация, что больной от исследования отказался. Причем именно отказался, фальсифицировать не удастся – на обходе заведующий обязательно переспросит пациента. У нас в госпитале был интерн (кстати, тоже русский), у которого процент таких отказов был почти 100 %! Небольшой, худощавый интеллигентный парень, чем он только брал обычно склонных к любому обследованию, послушных американцев?! Заведующий ворчал, но предъявить ничего не мог – больные в один голос твердили: да-да, отказались! Как-то я не выдержал и спросил его, как русский русского: «Откройся мне, ей-богу, с собой в могилу тайну унесу!». В ответ собрат-интерн говорит: «Понимаешь, пару лет назад я перенес тяжелую травму среднего пальца, и он сросся неправильно. Концевая фаланга оказалась сильно деформированная, вот посмотри». И он раскрыл ладонь и показал искалеченный толстый и неправильно сросшийся палец, весь в узлах и каких-то шишках. «Ну вот, – продолжал интерн, – обычно я подхожу к больному и говорю: сейчас я проведу ректальное исследование. Объясняю – я должен ввести вам в задний проход палец и ощупать там все вокруг. Вот этот палец, – и показываю им именно этот монстрообразный палец. Увидев мелькнувший ужас в глазах пациента, тут же добавляю: впрочем, вы имеете право от исследования отказаться! Осечек не бывает!!!»
Ведущим симптомом фибромиалгии является боль. Она может сначала беспокоить в одном каком-либо определенном месте, например в голове или шее, но очень скоро распространяется по всему телу. Состояние,
Главным диагностическим критерием является наличие болезненных точек на теле. При этом выделяют специфические места, где болезненность и напряжение должны быть для постановки диагноза обязательно: над основанием большого пальца, посередине предплечья, дельтовидные мышцы, определенные участки на передней грудной стенке, в районе тазобедренных суставов и проч.
Понятно, что если надавить как следует, боль почувствует любой! Поэтому уточнение: надавливать на потенциально болезненную точку надо с такой силой, чтобы при этом только-только побелело ногтевое ложе пальца врача, который проводит исследование. Хотя, конечно, пальцы у докторов бывают разные.
Помимо хронической распространенной боли и наличия болевых точек по всему телу, следующим по частоте и выраженности симптомом при фибромиалгии будет усталость.
Хроническая усталость, часто усиливающаяся при физической нагрузке и сильно снижающая качество жизни пациента.
Подробнее об этом симптоме и дифференциальной его диагностике будет в следующей главе.
Также для фибромиалгии типично нарушения качества сна, отсутствие чувства бодрости при просыпании.
Очень часто можно видеть параллельное наличие состояний из группы болезней сходной этиологии – синдрома раздраженного кишечника, так называемых цистита и простатита (по сути, синдрома тазовой боли и синдрома раздраженного мочевого пузыря). Они обуславливают такие симптомы, как схваткообразные боли в области живота и промежности, запоры, чередующиеся поносами, учащенное болезненное мочеиспускание, сексуальная дисфункция.
Отдельно хочу подчеркнуть, что частью клинической картины фибромиалгии могут быть боли в горле и небольшая припухлость и болезненность шейных и других лимфоузлов.
Сколько зря выпитых антибиотиков, сколько времени потрачено на бесполезные хождения по ЛОР-врачам! А причина в этой малоизвестной, но очень распространенной болезни – фибромиалгии. Хочу напомнить, что в большинстве случаев ангина или вирусного, или вообще не инфекционного происхождения (как в случае с фибромиалгией). Ни в том, ни в другом случае антибиотики не помогут даже теоретически! Антибиотики при боли в горле – только при инфекции стрептококком, доказанной специальным тестом, для которого и берется мазок с миндалин.
Как и было сказано, фибромиалгия – диагноз исключения.
А ведь болезней, для которых характерны боли во всем теле, слабость, повышенная утомляемость, очень немало. И если фибромиалгия опасности для жизни не представляет, то некоторые болезни из дифференциально-диагностического списка похожих состояний текут весьма агрессивно.
Например, многие ревматологические болезни, такие как системная красная волчанка, ревматоидный артрит и некоторые другие. И тут врачу надо внимательно рассматривать все симптомы, чтобы не ошибиться. Тем более что рутинные серологические тесты на определение ревматологических заболеваний могут быть не стопроцентно надежными. С одной стороны, они могут быть нормальны при наличии ревматологической болезни (как, например, при серонегативном ревматоидном артрите). С другой стороны – эти тесты могут быть положительны у здоровых людей и людей с фибромиалгией без наличия ревматологических болезней в 5-10 % случаев!
Воспалительные изменения сочленений мелких суставных поверхностей позвонков (да, между позвонками действительно существуют суставы, не все помнят об этом) могут быть причиной боли в позвоночнике, которую наши врачи валят в одну кучу с другими болевыми синдромами под названием «остеохондроз», а западные путают с фибромиалгией. Помогает разобраться рентген – при фибромиалгии выраженных изменений позвоночника не бывает.
Иногда сходную с клинической картиной фибромиалгии может дать прием статинов – лекарств для снижения холестерина. У 10 % людей при приеме статинов может развиться мышечная боль. При этом, если у человека ранее наблюдались умеренные симптомы фибромиалгии, при приеме статинов побочное действие лекарства развивается скорее и процент такого осложнения может вырасти до 30!
Ключом к правильной диагностике служит одновременное повышение, при осложнениях в результате терапии статинами, специфических ферментов в крови и быстрое улучшение при отмене лекарства.
Симптомы, схожие с фибромиалгией и синдромом хронической усталости (часто эти два состояния протекают вместе, и не всегда удается отличить одно от другого), могут встречаться при вирусных инфекциях и особенно при болезни Лайма – боррелиозе. (Микроорганизмы передаются через укус клеща, читайте мою книгу «О самом главном».) 25–40 % людей, которые лечились антибиотиками по поводу болезни Лайма, развивают выраженную слабость и боль по всему телу как последствия перенесенной инфекции. Как и некоторые пациенты, которые перенесли инфекционный мононуклеоз.