Факультетская хирургия для педфака за 10 дней

Нуртдинов Марат Акдасович

Среди паховых способов чаще всего применяется способ Руджи-Парлавеччио. Здесь доступ к грыжевому мешку осуществляется через паховый канал. Затем, после удаления грыжевого мешка грыжевые ворота также ликвидируются сшиванием паховой и куперовской связки.

Пупочные грыжи у взрослых

Составляют 3-5 % от всех наружных грыж живота, занимая по частоте 3-е место после паховых и послеоперационных грыж. Возникают преимущественно у женщин старше 30 лет.

Грыжевыми воротами является пупочное кольцо. Обычно они имеют округлую форму. Пупочные грыжи довольно часто сочетаются с диастазом прямых мышц живота и эпигастральными грыжами.

Клиника

Клинические проявления зависят от величины грыжи,

размеров грыжевых ворот, выраженности спаечного процесса, наличия или отсутствия осложнений, сопутствующего ожирения. Нередко, небольшие пупочные грыжи не причиняют больным особых беспокойств, если они вправимы и не имеют склонности к ущемлению. Наиболее выраженная клиническая картина наблюдается, как правило, при грыжах значительной величины. Такие больные страдают запорами, периодически появляющимися болями, часто возникает тошнота и даже рвота. Особенно выражены эти явления при невправимых грыжах.

Лечение

Основными способами операции являются аутопластические, по Сапежко и Мейо. В основе обоих способов лежит создание мышечно-апоневротической дубликатуры или в продольном (по Мейо), или в поперечном (по Сапежко) направлении. При гигантских пупочных грыжах показана аллопластика.

Современные взгляды на лечения грыж живота.

Логическим развитием герниологии после внедрения в клиническую практику лапароскопических технологий стало применение принципов традиционной «ненатяжной» герниопластики с использованием синтетических нерассасывающихся материалов. Эта методика обеспечивает уровень рецидивов 1,1-2,2%. Однако, синтетические нерассасывающиеся материалы не могут обеспечить восстановление разрушенной фиброархитектоники брюшной стенки. В течение последних ста лет были апробированы: серебро, сталь (Toilinox), тантал, нейлон, полиэстр (Mylar, Dacron, Mersilene), поливинил (Vinyon-N), акрил (Orion), полиэтилен, полипропилен (Marlex, Prolene), политетрафторэтилен (PTFE, e-PTFE, Gore-tex), полигластин (Vicril), полигликоль (Dexon). Наиболее популярным в среде хирургов до последнего времени остается полипропилен.

Кроме того, с момента внедрения лапароскопической геринопластики прошло не много лет и в настоящее время накоплен значительный опыт подобного рода вмешательств. Об этом сообщают L. Schultz, T. Neufang и E.H. Phillips c соавторами, H. Reich, J. Corbitt, I.M. Rutkow (1994). R. Fitzgibbons – автор методики предбрюшинного помещения сетчатого протеза при трансабдоминальном доступе. Определенным опытом лечения грыж с использованием эндоскопической герниопластики обладают и отечественные хирургии. В частности, об этом сообщают В.А. Кубышкин, Д.А. Ионкин, 1995г.; А.Д. Тимошин и соавт., 2000.

Задания для самопроверки и коррекции исходного уровня знаний-умений:

Задание 1.

В приемное отделение районной больницы доставлен больной К.,41 года в 20 часов с жалобами на выпячивание в мезогастральной области, тошноту. Выпячивание появилось после тяжелой физической работы на приусадебном участке. Придя домой больной приложил к выпячиванию теплую грелку, принял горячую ванну. Несмотря на это, состояние больного не улучшилось, в связи с чем он вынужден был обратиться в больницу.

Дежурный врач (терапевт по специальности со стажем работы 2 года) попытался оказать помощь больному в приемном покое. После инъекции но-шпы, он используя умеренное давление кистью на выпячивание вправил его в брюшную полость. Для динамического наблюдения больной был госпитализирован в хирургическое отделение. После манипуляций в приемном покое состояние больного не улучшилось, боли стали приступообразного характера, появилась рвота, вздутие живота, сердцебиение.

На вечернем обходе дежурным врачом назначена инъекция обезболивающего средства, которая несколько облегчила страдания больного, хотя не надолго.

На

утреннем врачебном обходе лечащий врач констатировал у больного признаки распространенного перитонита. Операция, произведенная больному, подтвердила диагноз ложного вправления ущемленной грыжи белой линии живота, перитонита.

Были ли допущены, на Ваш взгляд, тактические и лечебные ошибки при лечении больного К., если да, то какие?

Ответ к заданию 1.

При лечении больного К., 41 года допущены лечебно-тактические ошибки, так, применение таких мероприятий, как ванны, тепло в область грыжевого выпячивания, недопустимо. Особенно опасны и вредны попытки насильственного вправления ущемленной грыжи, которые могут привести к кровоизлиянию в мягкие ткани, в стенку кишки и в брыжейку, тромбозу сосудов, отрыву брыжейки от кишки, перфорации кишки и т.п. Эта глубокая манипуляция иногда заканчивается мнимым вправлением, когда грыжевой мешок или часть его вместе с содержанием перемещается, но ущемление органа во внутреннем кольце остается. Грыжа как будто исчезает, но симптомы острой непроходимости кишечника и перитонита продолжают нарастать. Иногда содержимое грыжевого мешка перемещается в пространства между слоями брюшной стенки (интерстициальное ущемление)

Назначение обезболивающих средств больным с острыми болями в животе при неустановленном диагнозе запрещено.

Задание 2.

Больной Х., 25 лет поступил в экстренном порядке в отделение неотложной хирургии с правосторонней ущемленной паховой грыжей.

Через 55 минут после поступления в стационар больной оперирован. Под местной анестезией послойно рассечены кожа, подкожная клетчатка, осторожно вскрыт паховый канал. Грыжевой мешок находится в оболочках семенного канатика, он выделен после рассечения мышцы поднимающей яичко и общей влагалищной оболочки. С помощью тупфера и гидропрепаровки отведены от грыжевого мешка семявыводящий проток и элементы семенного канатика. В дальнейшем произведено рассечение ущемляющего кольца, органы, находившиеся в грыжевом мешке, вправлены в брюшную полость. Грыжевой мешок вскрыт, затем прошит у шейки и частично иссечен.

Какие особенности грыжесечения при ущемленных грыжах, были ли допущены технические ошибки по ходу операции больному Х.?

Ответ к заданию 2.

Ущемляющее кольцо рассекается после вскрытия грыжевого мешка и иммобилизации органов, находящихся в грыжевом мешке. До вскрытия грыжевого мешка рекомендуется избегать манипуляций в области шейки мешка и надавливание на грыжевое выпячивание. Вскрывать грыжевой мешок следует вдали от ущемляющего кольца. Перед вскрытием грыжевой мешок повторно обкладывают салфетками для предотвращения загрязнения кожной жировой клетчатки инфицированной «грыжевой водой». При невправимых грыжах и в тех случаях, когда в грыжевом мешке не содержится экссудат, следует помнить о возможности повреждения петель кишки, прилегающей непосредственно к внутренней поверхности мешка. Во избежание этого грыжевой мешок необходимо осторожно вскрывать по передней поверхности в наиболее тонкой, подвижной его части.

Рассечение ущемляющего кольца до вскрытия грыжевого мешка недопустимо, так как ущемленный орган может ускользнуть в брюшную полость, его жизнеспособность останется неизвестной, что осложнит дальнейший ход операции.

Задание 3.

Оперируя больную Л., 68 лет по поводу ущемленной паховой грыжи, хирург, после вскрытия грыжевого мешка, обнаружил в нем умеренное количество серозно-геморрагического выпота и две петли тонкой кишки, которые микроскопически были не изменены, перистальтировали, брюшина была блестящей, пульсация сосудов отчетливая. Рассечено ущемляющее кольцо, кишечные петли вправлены в брюшную полость. Операция закончилась грыжесечением и пластикой пахового канала по Спасокукоцкому.